撫觸對慢性阻塞性肺疾病機械通氣31例的影響

郭春梅　江　濤

四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川　自貢　643010

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撫觸對慢性阻塞性肺疾病機械通氣31例的影響

郭春梅江濤

四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川自貢643010

【摘要】目的: 觀察撫觸對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有益干預(yù)的影響。方法：60例慢性阻塞性肺疾病患者使用機械通氣，隨機分成2組，兩組患者均常規(guī)采用咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，實驗組加用撫觸治療。觀察兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量以及低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果: 實驗組和對照組均能使患者達到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，實驗組更能保持安靜。與對照組相比，實驗組咪達唑侖用量明顯減少(P<0.05)，芬太尼用量明顯減少(P<0.05)，低血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。組間療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病患者使用機械通氣過程中運用撫觸治療有利于鎮(zhèn)靜，并減少鎮(zhèn)靜藥物使用過量導(dǎo)致的低血壓、心動過緩等副作用發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】撫觸； 慢性阻塞性肺疾病；機械通氣

機械通氣治療是入住重癥醫(yī)學(xué)科的慢性阻塞性肺疾病患者的必要手段，而機械通氣過程中為避免人機對抗會依賴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來控制，使患者耐受氣管插管，順利進行氣道管理，從而改善疾病的預(yù)后[1]。但在治療期間患者會受到定期或不定期的護理、燈光、各種儀器的雜音等多種因素的影響，這些都會對患者產(chǎn)生不良的心理刺激，常出現(xiàn)絕望、躁動、焦慮、不合作的情緒反應(yīng)，如果臨時增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量可以暫時改善上述癥狀。但過度使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致如低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。我科于2013年5月至2015年5月對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者進行頭部和肢體撫觸治療取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科60例慢性阻塞性肺疾病患者，均行經(jīng)口氣管插管使用機械通氣，隨機分成實驗組31例和對照組29例，實驗組男16例，女15例，年齡56～70歲；對照組男14例，女15例，年齡54～67歲。兩組患者使用機械通氣時間均為4~6d、留住ICU時間為6~8d。兩組患者年齡、性別、病情、使用機械通氣時間、留住ICU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、撫觸部位有皮膚損傷、水腫及其它不適合撫觸操作者。

1.2方法兩組患者均給予咪達唑侖、芬太尼持續(xù)靜脈泵入以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，咪達唑侖以0.05mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時間為40~60s，然后以0.05~0.20mg/(kg/h)微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)調(diào)整咪達唑侖劑量，使評分控制在2~4分；芬太尼以0.3~2ug/(kg/h)微量泵持續(xù)靜脈泵入,根據(jù)評分調(diào)整芬太尼劑量，使疼痛評分維持在1~2分。兩組患者均使用邁瑞 MEC-2000 監(jiān)護儀監(jiān)測患者上肢血壓，每30分鐘測量1次。實驗組加用撫觸治療。觀察兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量以及低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。撫觸方法：①操作前準(zhǔn)備：根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)呐P位(半臥位或床頭抬高30度)，室內(nèi)溫度保持在(24±1.5)℃，濕度50%～60%；操作者修剪指甲，雙手清潔、溫暖。②時間：分別是上午9時、下午15時和晚上20時，每日3次，每次20min。③操作順序：從頭、面部開始，用兩手在前額側(cè)推至中央后從下額中間位置用兩手慢慢向外上方滑行，再從前額發(fā)際處慢慢撫摸至枕后部，中指分別按壓耳后乳突處，動作輕柔；四肢：從近端向遠端雙手交替滑行至腕部，然后重復(fù)滑行(滑行過程中階段性用力)，擠壓肢體肌肉，再撫觸手背、手心和手指從近側(cè)至遠側(cè)進行，同法撫觸下肢。④注意事項：治療時應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止氣管導(dǎo)管脫落；操作時用力均勻、柔和，注意為患者保暖及保護隱私。密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)煩躁、肌張力增高、皮膚發(fā)紅暫停撫觸治療。同時注意一邊按摩一邊與患者說話進行情感交流，給患者精神支持和心理安慰，有助于患者消除緊張、恐懼。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(sedation-agitation scale,SAS)[2]SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。危險躁動：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分；非常躁動：需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管為6分；躁動：焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜為5分；安靜合作：安靜，容易喚醒，服從指令為4分；鎮(zhèn)靜：嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡為3分；非常鎮(zhèn)靜：對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動為2分；不能喚醒：對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令為1分(惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘)。根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，使Riker評分控制在2-4分。

1.3.2血壓低于12/8kPa(90/60毫米汞柱)為低血壓；心率<60次/min(40～59次/min)為心動過緩。

2結(jié)果

2.1兩組用藥情況比較實驗組與對照組相比，達到相同的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評分，實驗組咪達唑侖用量明顯減少(P<0.05)，芬太尼用量明顯減少(P<0.05)。見表1。

±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組臨床觀察指標(biāo)比較兩組患者均能達到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛目標(biāo)評分，實驗組更能保持安靜。實驗組與對照組相比，低血壓發(fā)生率(P<0.05)。心動過緩發(fā)生率(P<0.05)。見表2。

表2　兩組臨床觀察指標(biāo)比較　[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

機械通氣廣泛用于治療各種病因引起的呼吸功能障礙，挽救重癥患者的生命，但在治療的同時它給患者的身心帶來的負面影響也不容忽視，在進行機械通氣時患者處于活動受限、交談?wù)系K的狀態(tài)；對機械通氣治療的不理解；沒有親人的陪伴，使患者出現(xiàn)絕望、恐懼、不配合等情緒反應(yīng)。臨床上常采用咪達唑侖注射液及枸櫞酸芬太尼注射液靜脈持續(xù)泵入來控制上述情況，但用量過大可引起低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)；長時間應(yīng)用也會出現(xiàn)藥物蓄積和鎮(zhèn)靜效果延長的現(xiàn)象[3]。有研究證實，突觸前和突觸后抑制性中間神經(jīng)元能被丘系傳入纖維的側(cè)支激活。皮膚觸覺感受器可通過這種相互作用而抑制疼痛感覺[4]。而治療性撫觸是對患者的頭面部、四肢皮膚通過雙手進行有規(guī)律的溫和按摩[5],經(jīng)過皮膚感受器傳達大量的溫和的良好信號到中樞后產(chǎn)生相應(yīng)效應(yīng)[6]。將患者的疼痛或不適情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上[7]。實施撫觸治療還能使患者感受到關(guān)心和重視，獲得安全感和心理安慰[8]。從而有效緩解和減輕不良情緒，減少焦慮、躁動反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，撫觸治療可安慰患者，使其肌肉放松，減少躁動的發(fā)生，有利于人機順應(yīng)性；并能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，更有利于護理工作的順利進行。

綜上所述，撫觸是一種經(jīng)濟實用、操作簡單的醫(yī)療技術(shù)，具有積極的意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本觀察的不足之處在于樣本量不大，病種局限于慢性阻塞性肺疾病的機械通氣患者。有待今后進行大樣本量的臨床觀察，或其可用于所有機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。

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Sedative Effect of Touch for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients

Undergoing Mechanical Ventilation of Clinical Observation

Guo ChunmeiJiang Tao

ICU of Zigong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zigong 643010，China

Abstract:Objective To observe the clinical sedative1 efficacy of treating chronic obstructive pulmonary disease patients undergoing mechanical ventilation by touch.Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation were randomly divided into treatment group and control group.In both groups,medazolam and fentanyl were given intravenously continually for sedation and analgesia,the treatment group were treated by touch.The dose of medazolam was regulated by Riker sedative and restless score.The amount of fentanyl was adjusted according to Prince-Henry analgesic score.The amount of medazolam and fentanyl was significantly smaller,and incidence of side-effects such as hypotension, bradycardia was significantly lower.Result In all the patients in two groups expected sedative and analgesia scores were obtained.In the treatment group,the dose of medazolam and fentanyl for sedation and analgesia was significantly smaller.Conclusion It results the rates of hypotension and brdycarcardia significantly lower.

Key words:Touch;Chronic Obstructive Pulmonary Disease;Mechanical Ventilation

(收稿日期：2015.10.22)

【中圖分類號】R563

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0064-02