腹腔鏡下子宮頸癌根治術與經腹手術的對比研究

馮秀山， 陳佩芳

腹腔鏡下子宮頸癌根治術與經腹手術的對比研究

馮秀山， 陳佩芳

宮頸腫瘤/*外科學； 腹腔鏡； 腹腔鏡檢查； 腹部； 手術后期間； 出血； 手術后并發癥

宮頸癌是女性第4位常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性的健康，其治療首選手術治療。近年，宮頸癌的手術治療已從傳統的陰式手術、經腹手術逐步發展為腹腔鏡輔助下的陰式手術或完全腹腔鏡手術。適用于ⅠB～ⅡA期宮頸癌的根治性子宮切除術為廣泛性全子宮切除術(abdominal radical hysterectomy, ARH)加盆腔淋巴結清掃術，宮旁組織和陰道各切除至少3 cm以上[1]。根治性子宮切除術也可通過完全腹腔鏡手術完成，為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(total laparoscopic radical hysterectomy, TLRH)和盆腔淋巴結清掃術。現收集2014年2月-2016年1月在筆者科室行宮頸癌根治術的28例患者的臨床資料，并進行對比研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者28例，年齡(48.82±8.63)歲(31～66歲)，均經病理確診為宮頸鱗癌，臨床分期為ⅠB～ⅡA，分期依據2009年FIGO臨床分期標準[2]?；颊呷朐簳r均為初次治療，未接受過放化療。排除標準：剔除腺鱗癌等其他病理類型及分期，剔除合并甲狀腺功能亢進、心臟病、肺部感染、尿路感染、泌尿系結石、結締組織病等內外科嚴重合并癥以及隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 28例患者手術均由同一組醫師進行，其中行腹腔鏡下宮頸癌根治術19例，為TLRH組；經腹行宮頸癌根治術9例，為ARH組。2組患者的年齡、體質量指數、腫瘤的直徑比較差別無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 ARH組和TLRH組的一般臨床資料比較

ARH：廣泛性全子宮切除術; TLRH：腹腔鏡下廣泛性子宮切除術. 盆腔手術史指經腹雙側輸卵管結扎術和子宮下段剖宮產術.

1.2.2 收集臨床資料 收集2組患者的年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、宮旁長度(直尺測量宮頸間質外側至宮旁組織最短的距離)、淋巴結數量、住院天數、排氣時間、膀胱功能恢復時間(殘余尿<50 mL的術后時間)、術后引流(引流管通暢的情況下，待引流量<50 mL/24 h予以拔除)、術后并發癥等情況。

1.2.3 隨訪 采用電話回訪的方式，隨訪內容包括術后有無再發尿路感染、陰道殘端感染、盆腔炎、深靜脈血栓，膀胱陰道瘺、腫瘤復發等。

1.4 結果

1.4.1 隨訪情況 28例均獲隨訪，時間為(12.07±7.22)月(4～29月)。

1.4.2 手術及術后恢復情況 2組患者均順利完成手術。2組的術中出血量、切除宮旁的長度和術后肛門排氣時間差別均有統計學意義(P<0.05)，而手術時間、切除淋巴結的數目、術后引流量、住院時間以及膀胱功能恢復時間差別則無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 ARH組和TLRH組患者的術中及術后情況比較

Tab 2 Compare intraoperative and postoperative situation of ARH group and TLRH group

臨床參數TLRH組ARH組n199t手術/min288．68±49．07301．11±32．19V術中出血/mL114．74±116．54733．33±384．06☆d宮旁組織長度/cm3．79±0．423．22±0．36☆n淋巴結25．89±8．7722．67±5．63t住院/d22．32±5．0525．78±8．35V術后引流/mL1344．42±1137．31566．00±380．86t肛門排氣/h39．16±11．8955．33±12．64☆t膀胱功能恢復/d25．79±7．0225．67±11．61

ARH：廣泛性全子宮切除術; TLRH：腹腔鏡下廣泛性子宮切除術. 與TLRH組比較，☆：P<0.05.

1.4.3 手術并發癥 術后總的并發癥發生率TLRH組及ARH組分別為20%，56%，差別無統計學意義(P>0.05)，但ARH組在尿路感染、腹部切口感染、陰道殘端感染、深靜脈血栓、盆腔感染率方面高于TLRH組，差別有統計學意義(P<0.05)；而TLRH組在淋巴瘺、膀胱陰道瘺方面高于ARH組，差別也有統計學意義(P<0.05)，具體見表3。2組均無復發病例。

表3 ARH組和TLRH組術后并發癥比較

Tab 3 Compare the postoperative complications of ARH group and TLRH group

并發癥類型nTLRH組(%)nARH組(%)尿路感染1(5)1(11)☆☆腹部切口感染01(11)☆☆陰道殘端感染01(11)☆☆深靜脈血栓01(11)☆☆盆腔感染01(11)☆☆淋巴瘺2(10)0☆☆膀胱陰道瘺1(5)0☆☆復發00共計4(20)5(56)

ARH：廣泛性全子宮切除術; TLRH：腹腔鏡下廣泛性子宮切除術. 與TLRH組比較，☆☆：P<0.01.

2 討 論

宮頸癌早期一般無明顯臨床癥狀，在宮頸細胞學篩查普及以前，很多宮頸癌在確診時已為中晚期，給其治療帶來一定的困難，已經發生遠處轉移的患者預后較差[3]。近年來，隨著宮頸細胞學篩查的普及，在宮頸癌的早期甚至是癌前病變期即可診斷并進行治療，大大降低了患者的死亡率[4]。腹腔鏡作為一種新興的微創外科手術方式，近年也廣泛應用于婦科手術，如宮頸癌的手術治療[5]。腹腔鏡手術具有術中損傷小、出血量小、術后恢復快、疼痛輕、傷口小且美觀等優點，應用于宮頸癌的治療備受患者和醫師的青睞[6]。傳統的全腹腔鏡手術是其他類型手術的基石，熟練掌握后，有助于開展其他類型的腹腔鏡手術。宮頸癌根治術的手術范圍也從傳統的廣泛性子宮切除術發展到保留生育功能的廣泛性宮頸切除術和保留神經的廣泛性子宮切除術[7]。對于有保留生育功能要求的患者，可進行動脈插管化療后進行腹腔鏡下廣泛性宮頸切除術，尤其適合腫瘤直徑<2 cm的患者，但該技術對于卵巢功能的影響尚需進一步評估和隨訪[8]。

惡性腫瘤患者進行微創手術治療首先需要考慮的因素就是安全性。Gouy等使用PET檢查對宮頸癌患者進行研究，結果發現，腹腔鏡下宮頸癌根治術與經腹手術相比，手術范圍、盆腔淋巴結的清掃數目、總體生存率和復發率差別并無統計學意義[9]。但本研究結果顯示，TLRH組術中切除宮旁組織長度優于ARH組，這可能與腹腔鏡的放大作用有關。腹腔鏡下能夠更好地暴露宮旁組織間隙，遠離宮旁組織，且不增加甚至可能減少術中出血量。如腫瘤直徑較大，可能需要切除更寬的陰道旁和子宮旁組織，而在傳統的陰式手術中，因手術空間狹小，難以達到足夠的切除范圍，推薦采用經腹或者經腹腔鏡來完成手術。如術者腹腔鏡經驗豐富，則建議采用經腹腔鏡手術，可在同樣時間內達到和開腹一樣的淋巴結清掃范圍。本研究也顯示，2組患者的住院時間、術后引流量和膀胱功能恢復時間相當。表明腹腔鏡宮頸癌根治術并不增加患者的住院時間，患者術后引流和膀胱功能恢復時間與經腹根治術相當，不增加患者的身體和精神負擔。而TLRH組術后肛門排氣恢復優于ARH組，這可能與術中腸道暴露較少，腸道受到的影響較少有關，有利于患者盡早進食，恢復腸道功能，增加營養成分，術后恢復更快更好。一些研究者認為，腹腔鏡下宮頸癌根治術與經腹手術相比，前者較為安全，具有術中出血量少、住院時間短、術后康復快等優點[10-11]。但本研究顯示，2組的住院時間差異并不大，原因可能是：住院患者未發生合并癥時均于術后2周內出院，未能體現腹腔鏡手術的優勢。如患者術后正常下床活動和進食，未發生并發癥時可提前出院，有助于縮短住院時間。盡管TLRH組出現了2例淋巴瘺，但2組間術后引流量差別并無統計學意義，這與術中沖洗液是否吸引干凈、術后白蛋白水平以及術后是否合并淋巴瘺、盆腔感染等有關。術后患者的膀胱功能恢復2組間差別并無統計學意義，但在腹腔鏡下，有助于辨認神經節和神經走向，如能保留支配膀胱的神經，可能會縮短膀胱功能的恢復時間，減少術后尿潴留的發生率。

腹腔鏡手術的難點在于術者觸覺的喪失、手眼分離以及各種器械的配合使用，患者的身體條件和術者的操作經驗對手術的結果影響較大，再加上宮頸癌根治術難度系數高，尤其是輸尿管的游離、膀胱和陰道間隙的分離、腫大淋巴結的清掃、手術時間長等均易引起并發癥。Gouy等發現，腹腔鏡下宮頸癌根治術與經腹手術比較，術后并發癥發生率總體比較低，波動于0～7%，明顯低于開腹淋巴結切除術[9]。本研究結果有所差異，TLRH組術后總的并發癥發生率為20%，ARH組為56%，差別無統計學意義，但在尿路感染、腹部切口感染、陰道殘端感染、深靜脈血栓、盆腔感染方面，ARH組高于TLRH組；在淋巴瘺、膀胱陰道瘺方面，TLRH組高于ARH組。宮頸癌經腹手術創面較大、失血量大，多數患者術后合并低蛋白血癥和貧血，抵抗力低下，易引起腹部切口和陰道殘端感染；且因創面大，患者不愿意下床活動，使得被動運動過少。雖術后已有抗凝治療，但仍有1例發生深靜脈血栓，經血管外科取栓后順利出院。2組均未發生肺栓塞、循環功能衰竭等不良后果。本組中，2例淋巴瘺患者均于術后引流增多時發現，合并有下肢輕度腫脹，給予禁食、補液、抑制消化液分泌等治療，加上外用蜂蜜兌大黃粉外敷，均痊愈出院，未發生橡皮腫。這可能與術中未完全閉合淋巴管有關，如術中使用超聲刀等器械完全閉合淋巴管則有助于減少淋巴瘺的發生率。本組無復發病例，可能與隨訪時間不夠長有關，可進一步延長隨訪時間，密切觀察患者的術后生存率。

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(編輯：何佳鳳)

2016-07-11

福建醫科大學 附屬協和醫院婦產科，福州 350001

馮秀山(1986-)，男，住院醫師，重慶醫科大學2016級博士研究生

陳佩芳. Email: 1023110067@qq.com

R323.3；R443.8；R619；R737.33

B

1672-4194(2016)06-0429-03