目標導向性液體治療對圍術期高凝患者凝血功能的影響

趙若光， 陳彥青， 鄒聰華， 林 瑩， 繆麗艷， 龔贊輝

目標導向性液體治療對圍術期高凝患者凝血功能的影響

趙若光， 陳彥青， 鄒聰華， 林 瑩， 繆麗艷， 龔贊輝

目的 探討目標導向性液體治療(GDFT)與傳統輸液治療對圍術期血液高凝患者凝血功能的影響。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅲ級需行胃腸道腫瘤手術且入手術室后(輸液前)第1次血栓彈力圖結果為高凝(CI>3)的中老年患者60例，隨機分為2組(n=30)，Ⅰ組采用中心靜脈壓(CVP)指導圍術期輸液即為CVP組，Ⅱ組采用每搏變異度(SVV)指導圍術期輸液即SVV組。CVP組根據CVP指導輸液，維持CVP在9～15 mmHg(1.2～2 kPa)；Ⅱ組采用SVV指導圍術期輸液，維持SVV<10%；記錄2組患者輸液前(T0)、麻醉開始后3 h(T2)、手術后24 h(T3)血栓彈力圖的凝血情況，包括反應時間(R)、凝固時間(K)、angle、血栓形成的最大幅度(MA)、綜合凝血指數(CI)，低凝發生率；記錄2組患者輸液前(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、麻醉誘導后3 h(T2)的平均動脈壓(MAP) 、心率(HR)、手術時間、麻醉時間、麻醉誘導后3 h的總輸液量、總出血量、尿量、血管活性藥使用情況、手術后至手術后24 h的總出血量、術后大出血的發生率、術后7 d內血栓性事件的發生率。 結果 與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者T0血栓彈力圖結果無明顯差別(P>0.05)；2組患者T2，T3時的凝血因子功能和纖維蛋白原功能明顯減弱(P<0.05)，而血小板功能和綜合凝血功能無差別(P>0.05)。與Ⅰ組比較，Ⅱ組T2時的凝血因子功能較強(P<0.05)；綜合凝血功能較強(P<0.05)；低凝的發生率明顯減少，差別有統計學意義(P<0.05)；T3的R，K，angle及MA差別無統計學意義(P>0．05)；T0，T1及T2的MAP，HR，麻醉誘導后3 h內的總出血量及血管活性藥使用量差別無統計學意義(P>0.05)；麻醉誘導后3 h內的總輸液量、尿量明顯減少，差別有統計學意義(P<0.05)；手術結束后24 h的總出血量差別無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后7 d內均無血栓事件發生。 結論 GDFT與傳統輸液治療比較，可較好的糾正圍術期血液高凝患者的凝血狀態。

*補液療法； 手術期間； *圍手術期護理； *血液凝固障礙； 血液凝固

液體治療對患者圍術期凝血功能的影響仍然存在爭議。既往研究表明，不同的擴容液體對患者的凝血因子、血小板、纖維蛋白原功能可以產生不同程度的抑制作用，導致血液低凝可能[1]；也有研究表明，低于40%的液體治療可能對患者的凝血功能產生激活作用，從而導致患者凝血功能增強[2]。本研究擬采用不同標準指導圍麻醉期輸液，研究目標導向性液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)與傳統輸液治療對圍麻醉期血液高凝患者凝血功能的影響。

1 對象及方法

1.1 對象 選擇ASA I～Ⅲ級擇期行開腹胃腸道腫瘤手術且入手術室輸液前第1次血栓彈力圖結果為高凝(綜合凝血指數CI>+3)的中老年患者60例，男性33例，女性27例。年齡(62±3.8)歲(45～80歲)，手術種類包括胃癌根治術、左半結腸根治術、右半結腸根治術、小腸切除術、直腸癌根治手術等。排除標準：術前存在腸梗阻者、伴心力衰竭者、術前中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)>15 mmHg者(或>2 kPa者)；ASA Ⅲ級以上、心律失常者、Allen征陽性或存在其他動脈穿刺禁忌癥；術前嚴重貧血(血紅蛋白<8 g/dL)；術前凝血功能障礙、使用抗凝藥的患者；術前雙下肢深靜脈彩超存在血栓者。退出標準：手術探查發現廣泛轉移無法手術者、術中出現大出血、高碳酸血癥、低氧血癥、代謝性酸中毒、心腦血管意外、嚴重心律失常者、手術時間超過4 h。本研究經本院倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 60例患者采用隨機數字表法隨機分為2組，每組30例。2組患者入室后均進行布類包裹肢體保溫，手術室溫度均維持在22 ℃。入室后建立深靜脈通路及有創動脈監測。麻醉方式選擇氣靜全麻，誘導采用咪唑安定0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg羅庫溴銨0.6 mg/kg,快速誘導氣管插管后行機械通氣。麻醉維持采用TCI泵輸入丙泊酚3～4 μg/mL(效應室濃度)、微量泵輸入瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·min-1及順苯磺阿曲庫銨0.05～0.1 mg·kg-1·h-1，連續監測心電圖、平均動脈壓(mean arterial blood pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)、氣道峰壓、氣道平均壓、鼻咽溫、每搏變異度(stroke volume variation,SVV)、CVP，維持腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)在40～60。Ⅰ組根據CVP指導輸液，維持CVP在9～15 mmHg；Ⅱ組采用SVV指導圍術期輸液，維持SVV<10%。晶體均選擇樂佳(鈉鉀鎂鈣注射液，江蘇恒瑞醫藥有限公司)，膠體選擇萬汶(羥乙基淀粉130/0.4,北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)，按晶膠比為1∶1進行輸注，2組均進行液體加溫輸注。Ⅰ組患者若CVP<1.2 kPa，予以樂佳100 mL快速補液；若CVP>1.2 kPa，予以減慢輸液速度，維持輸液量為每小時生理需要量(參照421法則進行計算)，維持CVP在1.2～2 kPa；Ⅱ組患者若SVV>10%，予以樂佳100 mL快速補液；若SVV<10%，予以減慢輸液速度，維持輸液量為每小時生理需要量(參照421法則進行計算)，維持CVP在1.2～2 kPa；

術中若血壓降低幅度超過術前水平的30%或低于90/60 mmHg時，根據CVP或SVV結果進行補液，若CVP>1.2 kPa或SVV<10%，則靜脈注射麻黃堿3～5 mg。

1.3 監測 記錄2組患者輸液前(T0)、麻醉開始后3 h(T2)、手術后24 h(T3)血栓彈力圖的凝血情況，包括反應時間(R)、凝固時間(K)、angle、血栓形成的最大幅度(MA)、綜合凝血指數(CI)、低凝發生率；記錄2組患者輸液前(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、麻醉誘導后3 h(T2)的MAP及HR；記錄2組患者麻醉誘導后3 h的總輸液量、總出血量、尿量、血管活性藥使用情況；記錄2組患者手術后至手術后24 h的總出血量、術后大出血的發生率、術后7 d內血栓性事件的發生率。

2 結 果

2.1 一般情況比較 60例患者均未退出實驗，2組患者的性別、年齡、身高、體質量、BMI、ASA分級等一般情況無明顯差別(表1)；2組患者各個時點的生命征差別無統計學意義(P>0.05，表2)；2組患者的手術時間、麻醉時間差別無統計學意義(P>0.05)。

表 1 2組患者一般情況比較

BMI：體質量指數. Ⅰ組:中心靜脈壓指導輸液組；Ⅱ組:每搏變異度指導輸液組.

2.2 輸液相關情況比較 與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者麻醉誘導后3 h內的總出血量、血管活性藥使用量差別無統計學意義(P>0.05)；總輸液量、晶體量、膠體量、尿量明顯減少(P<0.05)，差別有統計學意義(表3)。

2.3 血栓彈力圖結果比較 2組患者T0時的血栓彈力圖結果無差別(P>0.05)；2組患者T2，T3時的凝血因子功能和纖維蛋白原功能明顯減弱(P<0.05)，而血小板功能和綜合凝血功能無差別(P>0.05)。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者T2時的凝血因子功能較強(P<0.05)；綜合凝血功能較強(P<0.05)。T2時Ⅰ組患者低凝(CI<-3)發生率為30%，Ⅱ組為13.3%，差別有統計學意義(P<0.05)；T3時Ⅰ組患者低凝(CI<-3)發生率為20%，Ⅱ組為16.7%(P>0.05)，差別無統計學意義(P>0.05)(表4)。

2.4 不良事件發生率比較 手術結束后24 h的總出血量差別無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后7 d內無明顯傷口滲血及血栓事件發生。

表2 2組患者的MAP，HR，SpO2，PETCO2比較

Ⅰ組:中心靜脈壓指導輸液組；Ⅱ組:每搏變異度指導輸液組. MAP:平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓.

表3 2組患者液體出入量及血管活性藥物比較

Ⅰ組:中心靜脈壓指導輸液組；Ⅱ組:每搏變異度指導輸液組. 與Ⅰ組比較，☆:P<0.05.

表4 2組患者各時點凝血情況比較

R：反應時間； K：凝固時間； MA：血栓形成最大幅度； CI：綜合凝血指數. 與T0比較，△:P<0.05；與Ⅰ組比較，☆:P<0.05.

3 討 論

胃腸道腫瘤患者由于術前禁食、腸道準備、胃腸道液體丟失、惡性腫瘤等因素影響，導致術前血液濃縮、組織因子激活，術前血液常常處于高凝狀態。手術創傷應激加上圍麻醉期肢體制動、血流緩慢，使圍麻醉期血栓事件發生率明顯增高。血栓事件一旦發生將嚴重威脅患者的生命安全，搶救難度大[3-4]。既往研究表明，液體治療可能對患者的凝血功能產生影響[2]，故本研究選擇圍麻醉期血液高凝的患者進行液體干預治療，觀察凝血功能的變化。

容量治療是保證患者安全度過圍術期的一項重要治療措施。CVP反映右房壓，是臨床觀察血流動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環血容量及體循環靜脈系統血管緊張度三個因素影響，測定CVP對了解有效循環血容量和右心功能有重要意義，CVP在右心室功能正常時可用于指導常規補液治療。研究表明，機械通氣狀態下CVP可較正常值升高3 mmHg[5]，故本研究選擇的常規輸液組CVP研究標準為9～15 mmHg。

常規補液方案有可能引起組織水腫，導致術后呼吸和循環系統并發癥的發生。隨著對容量治療的深入研究，人們提出了“目標導向性容量治療”概念，它強調個體化補液，即根據圍術期不斷變化的液體需求進行補液。本研究采用的Flotrac/Vigileo系統是經外周動脈連續監測心輸出量(arterial pressure-based cardiac output measurement,APCO)的技術，只需經外周動脈穿刺置管，獲取壓力波形信號，通過患者的年齡、性別、身高和體質量來自動調整實際的血管順應性，以此取得相關參數，此種方法創傷小、能夠準確地為臨床提供即時信息。通過APCO技術監測的SVV具有預測心臟對容量負荷反應的能力，能有效評價血容量狀態，預測液體反應性[6-7]。研究證明，單純以SVV為目標指導補液，當SVV>10%時預測容量不足的特異性和靈敏性均為94%[8]。因此，本研究選擇經外周動脈心輸出量監測系統的監測指標SVV作為判斷容量狀態的指標之一。

本研究表明，隨著液體的輸注，2組患者在麻醉后3 h均出現了凝血功能的下降，高凝狀態得到糾正，與張霞等的研究相符[1]。該結果可能與單位體循環容量內凝血因子、纖維蛋白原、血小板數量減少有關。結果也表明，液體治療對凝血因子和纖維蛋白原的干擾較大，而血小板功能基本不受影響，這與機體只需30%正常的血小板即可維持正常功能有關。GDFT組凝血功能減弱的強度低于常規輸液組，低凝的發生率小于常規輸液組，可能與常規輸液組的輸液量較大有關。既往研究也表明，GDFT組的液體總入量比傳統液體治療組平均約減少700 mL[9]。本研究與該研究結果基本一致，這與兩者選擇的參照指標不同有關。2組患者在手術后24 h凝血功能基本一致，與患者術后液體的排出有一定的關系。

本研究表明，GDFT組和常規輸液組均可較好地糾正患者的高凝狀態，降低圍術期血栓事件的發生。但常規輸液組低凝的發生率較高，存在增加創面出血的可能性，而GDFT組可以減少這一不良反應的發生，具有重要臨床意義。本研究只探討了麻醉后3 h及手術后24 h的血凝狀態，關于麻醉后不同時點的血凝狀態以及術后的凝血情況、術后并發癥如吻合口水腫、出血、肺部感染等問題仍需進一步的臨床研究。

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(編輯：張慧茹)

Effect of Goal-Directed Fluid Therapy on Coagulation Function of Hypercoagulable Patients in Perioperative Period

ZHAO Ruoguang, CHEN Yanqing, ZOU Conghua, LIN Ying, MIAO Liyan, GONG Zanhui

Department of Anesthesiology of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

Objective To investigate the effect of goal-directed fluid therapy (GDFT) on coagulation function of patients with hypercoagulable state in perioperative period. Methods 60 elderly patients with ASAⅠ～Ⅲ who received gastrointestinal tumor surgery and with CI>3 by pre-operative TEG were divided into two groups randomly (n=30). Group I used CVP(1.2～2 kPa) to guide the perioperative infusion (CVP Group), while Group Ⅱ used SVV(<10%)，so named SVV Group. The central line was established in both groups. The patients’ clinical data were analyzed. The data included the value of R, K, angle, MA, CI and low coagulation rate by TEG before transfusion (T0), time of anesthesia (T1), three hours after induction (T2), and 24 hours after operation (T3). Data recorded were MAP, HR, the time of operation and the time of anesthesia, the total amount of infusion, the total amount of bleeding, urine volume, vasoactive agent amounts on T2, and the total amount of bleeding on T3. The hemorrhage and the adverse thrombotic events were also recorded. Results There were no significant differences in the value of K, angle, MA at T2between the two groups, but the values of R in Group Ⅱ were lower than that in Group Ⅰ, while the values of CI in Group Ⅱ were greater than that in Group Ⅰ(P<0.05). There were no significant differences in the result of TEG between the two groups at T0. The values of R, K in GroupⅠand Group Ⅱ at T2were higher than that at T0(P<0.05), while angle of GroupⅠand Group Ⅱ at T2were lower than that at T0(P<0.05). The values of R, K in GroupⅠand Group Ⅱ at T3were higher than that at T0(P<0.05), while angle in Group Ⅰand Group Ⅱ at T3were lower than that at T0(P<0.05). There were no significant differences in the value of MA and CI between T0and T3(P>0.05). There were also no significant differences in the value of R, K, angle, MA, and CI between T2and T3(P>0.05). At T2, the value of R in Group II was lower than that in Group I and the CI is higher than that in Group I(P<0.05). The low coagulation rate in GroupⅠwas higher than that in Group Ⅱ at T2(P<0.05). At T3, there were also no significant differences in the value of R, K, angle, MA, and CI between the two groups(P>0.05). There were no significant differences in MAP, HR, the total amount of bleeding, and the amount of vasoactive drugs among the three time points in the two groups during the time from T0to T2(P>0.05). The total amount of infusion and urine volume in 3 h after anesthesia induction significantly decreased(P<0.05). However, there were no differences in total amount of bleeding at 24 hours after operation. There were no adverse thrombotic events 7 days after operation. Conclusion Compared with the traditional infusion therapy, GDFT can improve the coagulation function of perioperative patients with hypercoagulable condition.

* fluid therapy； intraoperative period； * perioperative nursing； * blood coagulation disorders； blood coagulation

2016-06-08

福建醫科大學 省立臨床學院麻醉教研室，福建省立醫院麻醉科，福州 350001

趙若光(1962-),男,副主任醫師

陳彥青. Email: sxd605@163.com

R543； R619.1； R619.2； R826.26

A

1672-4194(2016)06-0411-04