注意缺陷多動障礙兒童唾液與血漿皮質醇水平變化及臨床意義

陳金蘭， 陳 輝， 王婷婷， 陳麗婷， 陳燕惠

注意缺陷多動障礙兒童唾液與血漿皮質醇水平變化及臨床意義

陳金蘭1，2， 陳 輝2， 王婷婷2， 陳麗婷2， 陳燕惠1

目的 研究注意缺陷多動障礙(ADHD)兒童的唾液皮質醇及血漿皮質醇的分泌水平，探討ADHD患兒下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能改變及臨床意義。 方法 ADHD男性兒童143例，臨床診斷和分型均符合DSM-Ⅳ ADHD的臨床診斷和分型標準；對照組為年齡匹配的健康男童47名。于7：50空腹狀態下收集應激前唾液標本，8：00靜脈采血作為應激源，采血后再次收集唾液標本。分別采用全自動微粒子化學發光法檢測血漿皮質醇，酶聯免疫吸附法檢測唾液皮質醇。所有兒童均采集到血液標本；唾液標本采集情況：ADHD組應激前23例，應激后18例；對照組應激前16例，應激后14例。 結果 (1)血漿皮質醇：ADHD組為(236.72±106.76)nmol/L(71.31～707.41 nmol/L)，對照組為(351.84±133.26)nmol/L(141.31～530.67 nmol/L)，2組比較差別有統計學意義(P<0.01)。(2)唾液皮質醇：應激前ADHD組為(341.43±39.63)ng/mL(270.32～401.72 ng/mL)，對照組為(362.24±39.32)ng/mL(284.12～420.42 ng/mL)；應激后ADHD組為(364.82±30.10)ng/mL(324.0～415.0 ng/mL)，低于對照組(394.99±31.30)ng/mL(347.67～431.35 ng/mL)；而對照組應激后較應激前升高。 結論 ADHD兒童存在HPA軸調節功能障礙，表現為應激后皮質醇低反應性；通過檢測患兒的血漿基礎皮質醇來反映其HPA軸的功能是一種較為便捷、實用的方法。

注意力缺陷障礙伴多動； 氫化可的松； 血漿； 唾液； 兒童

注意缺陷多動障礙(attention deficithyperactivity disorder，ADHD)是一種發生于兒童期的神經精神疾病，主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散、注意廣度縮小、不分場合過多活動、情緒沖動，并伴有認知障礙和學習困難。據報道，8%～12%的兒童患有ADHD，大多數患兒癥狀可持續至青春期，部分可持續終生，對學業、職業和社會生活等方面產生廣泛而消極的影響[1]。近年來，隨著神經心理內分泌網絡系統的提出，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸因參與中樞神經遞質調節機制而受到廣泛關注[2]。越來越多的研究發現，ADHD患兒對應激呈現皮質醇低反應性，且與ADHD的行為表現密切相關[3-4]。研究顯示，唾液皮質醇與血漿皮質醇水平有較好的一致性，可用于代表HPA軸的活性[5]。本研究擬通過研究ADHD兒童血漿和唾液中皮質醇的分泌水平，探討ADHD患兒HPA軸功能的改變及臨床意義，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2012年10月-2014年10月首次就診于兒童神經發育行為專科門診的ADHD患兒143例，為排除民族、性別因素引起的偏差，患兒均為漢族男性，年齡(9.04±2.16)歲(6～14歲)，病程6月～5年，智商(95.21±12.96)分(72～125分)。143例中，注意缺陷為主型(ADHD-predominantly inattention type，ADHD-I)44例，多動-沖動為主型(ADHD-predominantly hyperactive impulsive type，ADHD-HI)35例，混合型(ADHD-combined type，ADHD-C)64例。患兒均符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)ADHD的臨床診斷和分型標準[6]，并由2名具有主治醫師以上職稱的專科醫師共同診斷。入選病例均通過血常規、血生化、頭顱CT/MRI、腦電圖、瑞文測試、學習能力測驗、Conners量表等檢測，排除兒童精神分裂癥、情感障礙、品行障礙、對立違抗障礙、孤獨癥、精神發育遲滯及其他器質性疾病等共患病。

選擇同期行健康體檢的漢族男童47例為對照組，年齡(8.94±2.37)歲(6～14歲)，智商(100.81±11.25)分(82～135分)。體質量指數(body mass index,BMI)匹配，排除軀體疾病、神經系統疾病、遺傳性疾病及精神病史。納入研究的兒童的父母均知情同意，本研究得到福建醫科大學附屬協和醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 患兒空腹，于7:50在安靜診室收集唾液[7]。將清潔棉球含于舌下約2 min，待唾液將棉球完全浸潤后把棉球放入帶蓋的離心管，注意避免棉球污染。于8:00抽取空腹靜脈血5 mL置于EDTA管中，采血后再次收集唾液標本。分別將收集的唾液、血液標本于3 000 r/min離心10 min，取上清液或血漿于-80 ℃存放，待行皮質醇測定。共采集到ADHD組血液及應激前后唾液皮質醇標本分別為143，23，18例；對照組血液及應激前后唾液皮質醇標本分別為47，16，14例。

1.2.2 血漿皮質醇檢測 采用美國貝克曼全自動微粒子化學發光免疫分析法，試劑盒系貝克曼公司原裝進口配套產品，均按說明書進行操作。

1.2.3 唾液皮質醇檢測 采用雙抗體兩步夾心酶聯免疫吸附法(美國Rapidbio公司)，酶標儀(352型，芬蘭Labsystems Multiskan MS公司)，洗板機(AC8，芬蘭Thermo Labsystems公司)。標本處理和檢測嚴格按照說明書進行。檢測步驟：準備試劑、樣品和標準品→加入準備好的樣品和標準品，37 ℃反應30 min→洗板4次，加入酶標試劑，37 ℃反應30 min→洗板4次，加入顯色液A、B，37 ℃顯色15 min→加入終止液→15 min內讀OD值→計算。

2 結 果

2.1 基礎血漿皮質醇水平比較 ADHD組兒童血漿基礎皮質醇水平為(236.72±106.76)nmol/L(71.31～707.41 nmol/L)，明顯低于對照組(351.84±133.26)nmol/L(141.31～530.67 nmol/L)(t=5.01，P<0.01)。

2.2 唾液皮質醇水平比較 應激前唾液皮質醇水平，ADHD組與對照組比較差別無統計學意義(P>0.05)；應激后唾液皮質醇水平，ADHD組較對照組低，2組差別有統計學意義(P<0.05)。對照組應激后唾液皮質醇水平較應激前明顯升高(P<0.05),具體見表1。

表1 應激前后對照組與ADHD組兒童唾液皮質醇水平比較

ADHD：注意缺陷多動障礙. 與對照組比較，☆：P<0.05；與應激前比較，△：P<0.05.

3 討 論

糖皮質激素是由腎上腺皮質束狀帶細胞分泌的重要類固醇激素，主要表現為皮質醇在血中循環，并通過唾液和尿液排泄。正常機體血漿皮質醇分泌具有晝夜節律性，呈“V”字分泌，在生理條件下，早晨醒來后，約在6:00～8:00迅速達到峰值，8:00～12:00呈下降趨勢，下午則轉變為一個緩慢的下降過程，午夜達到最低谷[8-9]。近年來，皮質醇被認為是認知狀態下一個客觀的變化指標，引起人們的廣泛關注[10-11]。

HPA軸作為最重要的內分泌軸，參與應激、適應、學習記憶、注意、精神情緒等行為活動。皮質醇的合成與分泌受HPA軸負反饋機制及鹽皮質激素受體及糖皮質激素受體雙重調節，其他激素如促腎上腺皮質激素釋放激素和促腎上腺皮質激素同樣調節皮質醇水平。在應激狀態下，HPA軸和激素反應交互作用[2,12]。本課題組前期研究顯示，ADHD組血漿促腎上腺皮質激素水平與對照組比較差別無統計學意義，而血漿皮質醇水平較對照組明顯低下，提示ADHD兒童存在HPA軸調節紊亂[13]。Hong等以認知測試為應激、基礎皮質醇分泌水平為衡量標準進行研究，結果顯示，在隨后的注意力測試中，應激后唾液皮質醇顯著降低組比顯著升高組表現出更多的錯誤，提示低皮質醇反應與ADHD兒童的沖動行為存在關聯[4]。Pesonen等的研究顯示，男女兩性ADHD-I型兒童在應激狀態下都顯示出HPA軸的低反應性，存在同質性差異[14]。

在生理情況下，應激后HPA軸反應表現為血循環中的皮質醇濃度開始升高[15]。Marin等研究提示，針刺采血作為侵入性檢測手段，是一種強烈的心理應激[16]。本研究以靜脈采血為應激源，采用酶聯免疫吸附法分別檢測應激前與應激后ADHD組及對照組的唾液皮質醇水平，結果顯示，應激前2組兒童唾液皮質醇水平差別無統計學意義(P>0.05)，應激后對照組唾液皮質醇水平較應激前顯著升高(P<0.05)，而ADHD組兒童唾液皮質醇水平無明顯變化，2組間比較，差別具有統計學意義(P<0.05)。同時，ADHD組兒童血漿基礎皮質醇水平亦較對照組顯著降低，提示ADHD兒童存在HPA軸功能失調，主要表現為應激狀態下皮質醇反應低下。

不同亞型的ADHD兒童HPA軸的反應性也不一樣。Maldonado等以Trier社會壓力測試為應激源，以33例ADHD、33例對照組為研究對象，其中ADHD-I亞組10例，ADHD-HI亞組9例，ADHD-C亞組14例，發現應激30 min后，ADHD-HI亞組兒童的唾液皮質醇水平降低最為顯著[17]。Kaneko等的研究顯示，高達56.7%的ADHD患者皮質醇晝夜分泌節律異常，表現為凌晨時皮質醇水平較高，早晨8:00反而更低，以ADHD-HI亞型更為明顯[18]。本課題組前期研究也顯示，ADHD組血漿皮質醇水平較對照組明顯降低，ADHD-HI組下降程度較ADHD-I組及ADHD-C組更為顯著[13]。

目前檢測皮質醇水平的方法有多種，包括血清游離皮質醇、血清總皮質醇、尿游離皮質醇、唾液皮質醇等。不少研究顯示，唾液皮質醇和血液中游離皮質醇濃度具有良好相關性，能很好反映血中具有生物活性游離的皮質醇水平，可以用于代表HPA軸的活性[5, 19]。檢查唾液皮質醇作為非侵入性、無痛苦的方法，避免了采血時可能產生的應激狀態，倍受青睞，特別對兒童來說似乎尤為適合。但在實際操作中，兒童唾液皮質醇標本采集困難，尤其是年齡較小的兒童，不能配合標本的采集或唾液分泌過少，同時難以配合行為學的應激方式；另一方面，為采集到應激后唾液標本，常常需要花費更多的時間，致使許多兒童缺乏耐心，尤其是ADHD兒童更缺乏耐心、易沖動、急躁、違拗、依從性差，不能配合唾液的收集。在本研究中，對照組47例中僅有16例成功采集應激前唾液皮質醇標本、14例成功采集應激后唾液標本，而143例ADHD兒童中，僅23例成功采集應激前唾液皮質醇標本、18例成功采集應激后唾液標本。提示相對于對照組，ADHD組采集唾液標本更為困難。雖然本研究顯示，與血漿基礎皮質醇水平檢測結果類似，應激后ADHD組兒童唾液皮質醇水平較對照組兒童明顯低下，但由于此次研究樣本量較小，將來可擴大樣本量，并分取男女兩性兒童數量，以進一步研究驗證結果。鑒于留取唾液標本較難，靜脈采血檢測血漿基礎皮質醇不失為反映應激狀態下兒童HPA軸功能反應性較便捷、客觀的方法。血漿基礎皮質醇檢測或可作為伴有皮質醇低反應性的ADHD患者生物學標志之一。

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(編輯：何佳鳳)

The Clinical Significance of Cortisol Levels in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder

CHEN Jinlan1,2, CHEN Hui2, WANG Tingting2, CHEN Liting2, CHEN Yanhui1

1.Department of Pediatrics, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China 2.Department of Pediatrics, The Affiliated Fuzhou First Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China;

Objective To explore the function of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and its clinical significance in children with attention hyperactivity disorder (ADHD) by evaluating the level of salivary cortisol and plasma cortisol. Methods 143 male children with ADHD, 6 to 14 years old, were included in this study. The diagnosis of ADHD and its three subtypes were made based on the criteria cited by the handbook for the diagnosis and treatment of ADHD by American Psychiatry Association (DSM-Ⅳ). Meanwhile, 47 healthy male children, 6 to 14 years old, were in the control group. We collected the fasting saliva at 7:50 am. Then the venipuncture was adopted as a stressor. Venous blood 5 mL were collected at 8:00 am and the fasting saliva were collected again after venipuncture. The levels of plasma cortisol were evaluated by automatic particle enzyme immunoassay, and the levels of salivary cortisol were evaluated by enzyme-linked immunosorbent assay. From all children in the two groups the blood samples were collected. There were 23 cases with saliva samples before stress, 18 cases after stress in ADHD group. There were 16 cases with saliva samples before stress, 14 cases after stress in control group. Rusults The level of basic plasma cortisol in ADHD group [(236.72±106.76) nmol/L] was significantly lower than that in the control group [(351.84±133.26) nmol/L](P<0.01). The level of salivary cortisol in ADHD group before stress [(341.43±39.63)ng/mL] compared to the control group [(362.24±39.32)ng/mL] showed no significant difference(P>0.05). The level of salivary cortisol in control group after stress was significantly higher than it was before stress(P<0.05). But the level of salivary cortisol in ADHD group after stress [(364.82±30.10)ng/mL] was significantly lower than that in the control group after stress [(394.99±31.30)ng/mL](P<0.05). Conclusions Children with ADHD exhibits dysfunction in HPA, which may showhyporesponsivenessin cortisol level after stress. It is often difficult to collect saliva sample than to collect blood sample in children. The plasma basal cortisol detection is recommended as aconvenient and practical method to reflect HPA axis function.

attention deficit disorder with hyperactivity; hydrocortisone; plasma; saliva; child

2016-03-06

國家自然科學基金面上項目(81371262)

福建醫科大學1. 附屬協和醫院 兒科，福州 350001； 2. 附屬福州市第一醫院 兒科，福州 350001

陳金蘭(1984-)，女，住院醫師，醫學碩士

陳燕惠. Email:yanhui_0655@126.com

R742.89； R749.94

A

1672-4194(2016)06-0403-04