頸后路單開門椎管擴大成形術臨床療效影響因素的研究

黃 宇， 林 晉， 黃志鴻， 林建華， 陳宣維， 李麗生

頸后路單開門椎管擴大成形術臨床療效影響因素的研究

黃 宇1， 林 晉2， 黃志鴻3， 林建華1， 陳宣維1， 李麗生1

目的 探討影響頸后路單開門椎管擴大成形術(ELAP)臨床療效的相關因素。 方法 選取30例采用ELAP治療并獲得24月以上隨訪的患者，評測患者術前JOA評分、術后末次隨訪JOA評分，測量患者頸椎管正中矢狀徑增加距離(SCD)、開門距離(LOS)、開門角度(LOA)、術前頸椎前凸角度(LA)，并結合年齡、性別、手術時間、術中出血等參數，研究以上參數之間及其與術后JOA評分改善率的相互影響關系。 結果 患者術前JOA評分平均分為(10.13±2.16)，術后JOA評分平均分為(13.97±1.78)，JOA評分改善率為(56.22±22.47)%。年齡≥70歲則JOA評分改善率明顯下降，與其他年齡組比較，差別有統計學意義(P<0.05)；不同性別組之間JOA評分改善率無明顯差別(P>0.05)；術前、術后JOA評分具有顯著正相關(P<0.01)；年齡與術前評分間無顯著相關，與術后JOA評分具有顯著負相關(P<0.05)；SCD，LOS及LOA 3者之間呈顯著相關(P<0.01)；LA與SCD，LOS，LOA無相關；術后JOA評分改善率與LOS呈顯著相關(P<0.01)，與SCD呈顯著相關(P<0.05)。 結論 SCD,LOS及LOA 3者之間呈顯著相關；術后JOA評分改善率與LOS，SCD呈顯著相關；LOS及SCD對ELAP臨床療效有顯著影響。

頸椎； 椎管； 頸； 多元分析； 回歸分析

頸后路單開門椎管擴大成形術(Expansive open-door laminoplasty，ELAP)最初被日本學者Hirabayashi應用于治療脊髓型頸椎病[1]。作為頸椎非融合手術的代表，它避免了傳統頸后路椎板切除術所導致的頸椎節段不穩定及后凸畸形等術后并發癥的發生，目前廣泛運用于治療頸椎管狹窄、多節段脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化等疾病[1-2]。JOA(Japanese orthopaedic association，JOA)評分是目前被廣泛運用的脊髓功能障礙評價體系，JOA評分改善率基本上能客觀地評價術后神經功能的恢復情況[3]。研究發現，ELAP術后神經功能的恢復情況與多因素相關，如椎板開門角度(laminoplasty opening angle，LOA)，頸椎管正中矢狀徑增加距離(aagittal canal diameter，SCD)、開門距離(laminoplasty opening size，LOS)、術前頸椎前凸角度(lordosis angle，LA)等[4-6]。為探討上述因素對ELAP臨床療效的相關性，本研究收集ELAP手術患者臨床資料并進行多個相關因素的測量，探討上述多因素之間及其與ELAP術后療效的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年3月-2014年5月采用ELAP治療并獲得24月以上隨訪的患者30例，男性22例，女性8例，年齡(59.3±8.8)歲(43～78歲)；其中4個節段(C3～C6)26例，5個節段(C3～C7)4例。患者為頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥或者頸椎管狹窄，并均有脊髓受壓的臨床癥狀，如感覺、運動障礙、肌張力增高或排尿功能障礙等運動神經損傷癥狀。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者氣管全麻后俯臥體位，Mayfield頭架固定。取頸部后正中切口，保留C2頸半棘肌止點，暴露C3至C6(或者C7)，癥狀顯著一側為開門側，顯露至側塊，另一側為鉸鏈側，顯露至椎板與側塊交界處。磨鉆于開門側椎板側塊交界處磨穿全層椎板，鉸鏈側磨開外側骨質，然后以鉸鏈側為軸開門，分離硬脊膜、椎板和黃韌帶，再將椎板小心開門。開門側予鈦板(ARCH系統，美國強生公司)固定橋接。而后放置負壓引流，逐層縫合，術后常規應用抗生素、脫水及激素處理。術后第2天或第3天內拔管。術后佩戴頸托，早期行頸部功能鍛煉。

1.2.2 觀察指標 采用JOA評分標準評定患者術后恢復情況，得出JOA評分改善率：

JOA評分改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前分)×100%

主要的標準為優：改善率≥85%；良：改善率60%～84%；有效：改善率25%～59%；差：改善率< 24%。通過手術前后頸椎X線片、頸椎CT測量，得出SCD，LOS，LOA及LA；并結合年齡、性別、手術時間、術中出血等參數，統計以上參數之間及其與術后JOA評分改善率的相關性。術前、術后影像學表現及各參數測量如圖1～4。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。各組JOA評分改善率行正態分布及方差齊性檢驗，各年齡組的JOA評分改善率行單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD檢驗，性別組的JOA評分改善率行獨立樣本t檢測，對患者各臨床計量資料采用Pearson相關性分析統計各參數間的相關關系，利用K-S檢驗及Q-Q圖檢驗地數據的正態性進行檢驗，并采用多元線性回歸分析，得出多元線性回歸方程，以P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.1 年齡與JOA評分改善率的關系 <70歲的各年齡組之間JOA評分改善率比較，差別無統計學意義(P>0.05)；高齡組(≥70歲)平均JOA評分改善率為(33.20±21.95)%，與其他年齡組比較，下降較為明顯，且差別具有統計學意義(P<0.05)，可見年齡對JOA評分改善率具有一定的影響，年齡≥70歲改善率明顯下降，預后較差(表1)。

表1 不同年齡組JOA評分改善率

與其他各組比較，△：P<0.05.

2.2 性別與JOA評分改善率的關系 不同性別組之間平均JOA評分改善率差別無統計學意義(P>0.05，圖5)。

2.3 術前、術后JOA評分及年齡的關系 術前、術后的JOA評分具有顯著正相關(P<0.01)，表明術前狀況越好的，術后的恢復也相對較為理想；而年齡與術前評分間無顯著相關，與術后評分具有顯著負相關(P<0.05)，表明年齡越小，越有利于術后恢復(表2)。

表2 術前、術后JOA評分及年齡的關系

Tab 2 The relationship between age and the JOA scores of pre-operation and post operation

項 目平均值與術前評分(Sig)與年齡(Sig)術前評分10．13±2．161-0．136術后評分13．97±1．780．611△△-0．390△

△△:P<0.01，△:P<0.05.

2.4 LOA，SCD，LOS，LA及手術時間及術中出血等因素間的相關關系 SCD，LOS，LOA 3個因素間具有顯著的正相關(P<0.01)；手術時間與術中出血具有顯著的正相關(P<0.01)，與SCD及LOS間也具有顯著相關(P<0.05)。這些因素之間相對獨立卻又相互交叉影響著神經功能的恢復情況，即影響著JOA評分改善率的提高(表3)。

表3 各因素間的相關關系

LOA：椎板開門角度；SCD：頸椎管正中矢狀徑增加距離; LOS：椎板開門距離；LA：頸椎前凸角度. △△:P<0.01，△:P<0.05.

2.5 多元線性回歸方差分析 上述各項因素對術后的恢復都存在一定的影響，為了能全面的評價以上各個因素對預后的影響程度，將上述各項因素進一步以多元線性回歸法進行統計分析，以逐步法進行回歸分析，進入回歸方程的標準為P<0.05(排除標準即為P>0.05)。同時為保證回歸分析的準確性，先將數據進行K-S檢驗及Q-Q圖檢驗確認數據的正態性。經逐步回歸分析，結果顯示：LOS，SCD這2個因素被納入回歸方程；LOS，SCD與JOA評分改善率密切相關(圖6，表4)。

Tab 4 The regression coefficient and significance test of the multiple regression analysis

變 量回歸系數標準誤差標準回歸系數tP常數項0．8220．0840．0009．7680．000LOS-0．0350．009-0．381-4．0230．000SCD0．0260．0110．2172．2950．023

逐步回歸分析模型引入回歸方程的2個系數LOS，SCD均通過了檢驗水平為0.05的檢驗，說明JOA評分改善率與LOS及SCD間存在顯著的線性回歸關系，且LOS及SCD 2個因素引入回歸方程后，其P值均<0.05，可知2個因素被引入回歸方程后對回歸方程的影響顯著，因此可得回歸方程：

Y=0.026X1-0.035X2+0.822[Y：術后改善率；X1：SCD(mm)；X2：LOS(mm)]

綜上所述，并結合表3結果可以表明，SCD與LOS間存在顯著正相關(P<0.05)，2個因素相互交叉，又與術后JOA評分改善率顯著正相關。

3 討 論

ELAP作為一種非融合技術，保留了頸椎的生理活動度，并最大限度的保留了脊柱后柱結構，維持頸椎的穩定性，有效減少了傳統頸后路椎板切除術并發癥的發生率[7-8]，目前廣泛運用于治療后縱韌帶骨化癥和頸椎管狹窄及多節段脊髓型頸椎病，療效顯著。日本骨科學會1994年提出的修訂版JOA評分，是目前全球范圍內被廣泛使用的脊髓功能評價方法。該評分評價項目比較全面，包括了上肢功能、下肢功能、感覺障礙、膀胱功能，分別計分后便于統計學分析，基本上能客觀地評估ELAP術后神經功能的恢復情況[3]。

ELAP術后神經功能的恢復情況與多因素密切相關。Hirabayashi等報道，SCD約4～5 mm能夠取得良好的神經功能恢復[1]；Itoh和Tsuji等研究證實，LOS約8 mm、而SCD約4.1 mm時，患者能達到最理想的術后療效[9]；Kohno研究表明，術后神經功能恢復較好的患者，SCD約5 mm、椎管面積擴大約95 mm2[10]。孫天威、唐超等研究發現，不同LOA術后神經功能改善率無顯著性差異；ELAP患者LOA在15°～30°時能有效降低軸性癥狀即頸5神經根麻痹的發生率[11-12]。Suda和Kim等研究LA與術后療效相關性，結果表明，頸椎前凸患者ELAP術后將獲得更好的療效，而頸椎后凸患者術后也能獲得一定的改善[13-14]。

以上各單因素研究分析中，ELAP術后神經功能的恢復情況與SCD，LOS，LOA及LA等因素密切相關，而以上各因素之間雖相對獨立，但卻互相交叉、互相影響，與ELAP術后療效密切相關。Gu等通過建立數學模型研究SCD，LOS及LOA之間的相關性，并用統計學方法將臨床數據導入，進一步驗證其可靠性。該研究最終證實上述因素之間存在顯著的相關性[6]，這與本研究結果相符合。

既往的單因素研究存在爭議和不確定性，應綜合分析影響術后神經功能恢復的眾多因素，故筆者采用多元線性回歸分析研究上述因素對ELAP術后神經功能恢復情況的影響，探討上述眾多相關因素與ELAP術后療效相關程度。筆者選取的樣本中，>70歲患者術后恢復情況較差，女性患者的平均改善率明顯大于男性，這與患者的自身條件和疾病的發病率相關。各因素之間Pearson相關分析表明：術前、術后的JOA評分具有顯著正相關(P<0.01)，表明了術前神經功能較好的患者，盡早治療可以最大程度地恢復神經功能，預后良好；而年齡與術前JOA評分間無顯著相關，與術后JOA評分具有顯著負相關(P<0.01)。

本研究結果表明，SCD，LOS及LOA 3個因素顯著相關(P<0.01)。ELAP核心手術步驟是椎板單開門，擴大了頸椎管正中矢狀徑，增加了骨性椎管的容積，解除了脊髓受壓的病理狀態。多元線性回歸分析以上多個相關因素表明，ELAP術后JOA評分改善率與LOS及SCD間存在顯著的線性回歸關系。綜上所述，SCD與LOS間存在顯著正相關，2個因素相互交叉，又與術后JOA評分改善率顯著正相關。

手術過程的各個因素均對患者的臨床療效有所影響，且這些因素間還存在相互交叉、相互制約。經逐步回歸分析結果可以得知，SCD與LOS是影響患者術后神經功能改善率較為重要的因素，而其他因素也同時對患者術后神經功能恢復產生影響，差別僅在于影響的大小。術后神經功能恢復情況是一個多方面因素共同作用的結果，本研究主要探討手術過程中主要技術參數對改善率的影響。由分析結果可知，單純的考慮技術參數對改善率的影響可能存在著一定的片面性，性別、年齡均對改善率產生影響。同時，患者的心理因素、家庭經濟情況、生活習慣等部分不可清晰量化的因素，均可對術后神經功能的恢復造成明顯影響，故ELAP術后療效是一個由多因素共同作用的結果，手術技術參數的精確把握對術后神經功能的恢復具有重要的意義。

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(編輯:張慧茹)

Analysis of Prognostic Factors Related with the Clinical Outcomes after Expansive Open-door Laminoplasty

HUANG Yu1, LIN Jin2, HUANG Zhihong3, LIN Jianhua1, CHEN Xuanwei1， LI Lisheng1

1.Department of Orthopaedics, The Affiliated First Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China;2.Department of Human Anatomy and Histology, Fujian Health College, Fuzhou 350101，China;3.Department of Basic Medical Science, Fujian Medical University, Fuzhou 350004, China

Objective To detect the factors that affect the prognosis of expansive open-door laminoplasty. Methods 30 patients who underwent expansive open-door laminoplasty were selected and were followed upfor more than 24 months. The preoperative JOA scores and the last follow-up JOA scores were obtained. The increase in sagittal canal diameter (SCD)，the laminoplasty opening size (LOS), the laminoplasty opening angle (LOA), and C3～C7 lordosis angle (LA)were measured by the imaging data in perioperative period. With consideration of age, sex, operation time and bleeding during the operation, the association among the above mentioned parameters were analyzed. We also analyzed the relationship between those parameters and improvement rate of nerve function postoperatively. Result The preoperative average JOA scores was (10.13±2.16) and the postoperative average JOA scores was (13.97±1.78) at the last follow-up. The average improvement rate of nerve function was (56.22±22.47)%. The analysis showed that when the age was 70 or older, the improvement rate of JOA scores significantly decreased, and the difference in age was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in improvement between different gender groups(P>0.05); The preoperative JOA scores and the postoperative JOA scores were related positively significantly (P<0.01). The age was not related with the preoperative JOA scores , but it was related negatively significantly with the postoperative JOA scores(P<0.05). The SCD, LOS and LOA were related with each other significantly(P<0.01). The LA was not related with the SCD, LOS or LOA; The improvement rate of nerve function and the LOS were related significantly(P<0.01). The improvement rate of nerve function also was related to the SCD(P<0.05). Conclusion The SCD, LOS and LOA are related significantly. The LOS and SCD are related significantly with the improvement rate of nerve function after ELAP.

cervical vertebrae； spinal canal； neck； multivariate analysis； regression analysis

2016-09-20

福建省自然科研基金(13151039)；福建省醫學創新課題(2014-CX-22)；福建省中青年教師教育科研項目(JAT160796)；福建省衛計委青年基金(2013-1-31)

1.福建醫科大學 附屬第一醫院 骨科，福州 350005； 2.福建衛生職業技術學院 醫學基礎部，福州 350101； 3.福建醫科大學 基礎醫學院，福州 350004

黃 宇(1979-)，男，主治醫師，醫學碩士

林 晉. Email：amy801231@163.com

R056； R619； R682.12； R687.3

A

1672-4194(2016)06-0387-05