腎盂腎炎患者經驗用抗菌藥物與藥敏結果符合率

張海譜,梁　霞,賈克然,趙會海,史文俊,王縛鯤

(1 石家莊市白求恩國際和平醫院,河北 石家莊　050082；2 邯鄲市解放軍285醫院,河北 邯鄲　056001)

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·論著·

腎盂腎炎患者經驗用抗菌藥物與藥敏結果符合率

張海譜1,梁霞1,賈克然1,趙會海1,史文俊2,王縛鯤1

(1 石家莊市白求恩國際和平醫院,河北 石家莊050082；2 邯鄲市解放軍285醫院,河北 邯鄲056001)

[摘要]目的了解某院住院腎盂腎炎患者經驗使用抗菌藥物情況，為臨床合理用藥提供依據。方法收集2011年1月—2014年9月該院腎內科收治的620例腎盂腎炎患者資料，分析其抗菌藥物應用情況，及不同種類、不同年齡患者經驗用抗菌藥物與細菌藥敏結果符合情況。結果藥敏結果報告前，620例患者應用抗菌藥物625例次，其中5例患者同時應用了2種抗菌藥物，共涉及8類抗菌藥物15個品種，應用最多的抗菌藥物依次為第三代頭孢菌素、頭霉素類、氟喹諾酮類。應用抗菌藥物與細菌藥敏結果符合率為64.32%(402例次)，部分符合率為8.32%(52例次)，不符合率為27.36%(171例次)。急性腎盂腎炎患者總符合率 (77.61%,357例次)高于慢性腎盂腎炎(58.79%，97例次)，差異具有統計學意義 (P<0.05)。<50歲組、≥50歲組腎盂腎炎患者總符合率分別為68.12%(156/229)、75.25%(298/396)，兩組比較，差異無統計學意義 (χ2=2.93,P=0.09)。結論腎盂腎炎患者經驗用抗菌藥物與細菌藥敏結果不符合率較高，需采取措施提高經驗用抗菌藥物水平。

[關鍵詞]腎盂腎炎； 抗菌藥物； 治療； 藥敏分析； 符合率； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：22-25]

腎盂腎炎是一種尿路感染常見疾病，是由致病菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實質的炎癥。腎盂腎炎有急性期和慢性期兩個階段，其治療最重要的是選擇有效的抗菌藥物。有效的抗菌藥物治療不僅可以迅速控制病情，避免疾病加重及慢性化，且有助于減輕患者經濟負擔。由于臨床尿培養和藥敏試驗結果一般需要3 d左右的時間才能報告，所以在藥敏結果報告前，所有腎盂腎炎患者只能依靠經驗選擇抗菌藥物治療。細菌藥敏分析是評價抗菌藥物應用是否合理、有效的一個客觀指標，對指導臨床用藥具有重要意義。本研究回顧分析腎盂腎炎住院患者藥敏結果報告前患者經驗使用抗菌藥物情況，并以細菌藥敏分析結果為標準評價經驗用藥情況，為臨床合理用藥提供依據。

1材料與方法

1.1一般資料2011年1月—2014年9月本院收治的腎內科腎盂腎炎患者620例，其中急性腎盂腎炎460例，慢性腎盂腎炎160例，年齡21～75歲，男性175例，女性445例，平均年齡(42.76±4.10)歲，其中≥50歲者391例，<50歲者229例。所有患者病歷資料由醫院病歷瀏覽信息系統提取。

1.2方法

1.2.1病例入選標準所有入選患者診斷明確，為單純急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎，排除伴有其他疾病者。所有入選患者住院后中段尿細菌培養均培養出致病菌，并且在藥敏結果報告前已經驗應用抗菌藥物。

1.2.2抗菌藥物與細菌藥敏結果符合率判斷標準按抗菌藥物與細菌藥敏結果是否符合分為符合、部分符合和不符合3個標準。符合指應用的抗菌藥物在藥敏結果中報告為敏感；部分符合指應用的抗菌藥物在藥敏結果中報告為中介或不選擇、或者培養結果為2種菌，抗菌藥物僅對其中一種菌有效；不符合指應用的抗菌藥物在藥敏結果中報告為耐藥?？偡?符合+部分符合。

1.2.3抗菌藥物應用種類統計所有患者抗菌藥物使用的種類，并對不同病種、不同年齡患者應用抗菌藥物的種類進行對比分析。

1.3統計分析應用SPSS 13.0軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1抗菌藥物應用種類藥敏結果報告前620例患者應用抗菌藥物625例次，其中5例患者同時應用2種抗菌藥物，共涉及8類抗菌藥物15個品種，均為注射劑，其中頭霉素類3種，頭孢菌素類2種，氟喹諾酮類、碳青霉烯類、青霉素類及其酶抑制劑復合制劑各2種，頭孢菌素類及其酶抑制劑、青霉素類、氨基糖苷類和單環菌素類各1種。藥物詳細使用情況見表1。急性腎盂腎炎患者應用頭霉菌素類比率(23.48%，108例次)高于慢性腎盂腎炎患者(9.09%，15例次)，應用第三代頭孢菌素、青霉素類及其酶抑制劑復合制劑、頭孢菌素類及其酶抑制劑比率分別為54.57%(251例次)、2.17%(10例次)、 0.43%(2例次)，低于慢性腎盂腎炎患者的63.64%(105例次)、10.30%(17例次)、3.64%(6例次),各組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。<50歲患者使用青霉素類比率(6/229,2.62%)高于≥50歲患者(0/396,0)， 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2不同種類腎盂腎炎患者經驗使用抗菌藥物與細菌藥敏結果符合情況應用抗菌藥物與細菌藥敏結果符合率為64.32%(402例次),部分符合率為8.32%(52例次),不符合率為27.36%(171例次)。急性腎盂腎炎患者應用抗菌藥物與細菌藥敏結果總符合率 (77.61%,357例次)高于慢性腎盂腎炎(58.79%，97例次)，應用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物總符合率分別為77.69% (195/251)、78.79%(26/33)，高于慢性腎盂腎炎患者的57.14% (60/105)、 20.00%(1/5)，差異具有統計學意義 (均P<0.05)。見表2。

2.3不同年齡患者經驗用抗菌藥物與藥敏結果符合情況<50歲組、≥50歲組腎盂腎炎患者總符合率分別為68.12%(156/229)、75.25%(298/396)，兩組比較，差異無統計學意義 (χ2=3.712,P=0.054)。<50歲組腎盂腎炎患者應用喹諾酮類、頭霉素類、第三代頭孢菌素總符合率分別為 73.33% (11/15)、72.73%(32/44)、68.94%(91/132)，≥50歲組腎盂腎炎患者總符合率分別為69.57%(16/23)、78.48%(62/79)、73.21%(164/224)，各組比較，差異均無統計意義(均P>0.05)。見表3。

表1　620例腎盂腎炎患者抗菌藥物使用種類(例次)

表2急性、慢性腎盂腎炎患者經驗用抗菌藥物與藥敏結果符合情況(例，%)

Table 2Coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with acute and chronic pyelonephritis(No.of cases,%)

藥物種類急性腎盂腎炎符合部分符合不符合慢性腎盂腎炎符合部分符合不符合第三代頭孢菌素188(74.90)7(2.79)56(22.31)47(44.76)13(12.38)45(42.86)頭霉素類68(62.96)15(13.89)25(23.15)7(46.66)4(26.67)4(26.67)第一代頭孢菌素6(50.00)1(8.33)5(41.67)0(0.00)0(0.00)1(100.00)青霉素類及其酶抑制劑復合制劑8(80.00)1(10.00)1(10.00)12(70.59)1(5.88)4(23.53)頭孢菌素類及其酶抑制劑2(100.00)0(0.00)0(0.00)4(66.67)0(0.00)2(33.33)單環菌素類13(76.48)2(11.76)2(11.76)0(0.00)0(0.00)6(100.00)氨基糖苷類4(80.00)1(20.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)氟喹諾酮類21(63.64)5(15.15)7(21.21)1(20.00)0(0.00)4(80.00)青霉素類1(16.67)1(16.67)4(66.66)0(0.00)0(0.00)0(0.00)碳青霉烯類13(81.25)0(0.00)3(18.75)7(70.00)1(10.00)2(20.00)合計324(70.44)33(7.17)103(22.39)78(47.27)19(11.52)68(41.21)

表3不同年齡組患者經驗用抗菌藥物與藥敏結果符合情況(例，%)

Table 3Coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients of different ages(No.of cases,%)

藥物種類<50歲符合部分符合不符合≥50歲符合部分符合不符合第三代頭孢菌素81(61.36)10(7.58)41(31.06)154(68.75)10(4.46)60(26.79)頭霉素類26(59.09)6(13.64)12(27.27)49(62.02)13(16.46)17(21.52)第一代頭孢菌素5(50.00)0(0.00)5(50.00)1(33.33)1(33.33)1(33.33)青霉素類及其酶抑制劑復合制劑6(75.00)0(0.00)2(25.00)14(73.68)2(10.53)3(15.79)頭孢菌素類及其酶抑制劑0(0.00)0(0.00)0(0.00)6(75.00)0(0.00)2(25.00)單環菌素類5(55.56)0(0.00)4(44.44)8(57.14)2(14.29)4(28.57)氨基糖苷類2(100.00)0(0.00)0(0.00)2(66.67)1(33.33)0(0.00)氟喹諾酮類8(53.33)3(20.00)4(26.67)14(60.87)2(8.70)7(30.43)青霉素類1(16.67)1(16.67)4(66.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)碳青霉烯類2(66.67)0(0.00)1(33.33)18(78.26)1(4.35)4(17.39)合計136(59.39)20(8.73)73(31.88)266(67.17)32(8.08)98(24.75)

3討論

腎盂腎炎是一種尿路感染常見疾病，治療最重要的是選擇有效的抗菌藥物。合理使用抗菌藥物，可以有效減少尿路感染患者住院日數，改善患者預后，減少治療費用[1]。尿路感染推薦的經驗性治療抗感染藥物，一般需要滿足耐藥率<10%的要求，但衛生部細菌耐藥監測[2-3]結果顯示：除呋喃妥因外，無其他能滿足廣譜需要的抗菌藥物用于尿路感染。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]中腎盂腎炎的選擇用藥為第二、三代頭孢菌素，氟喹諾酮類或哌拉西林±氨基糖苷類，而上述藥物不能滿足耐藥率<10%的要求。本研究以細菌培養和藥敏分析結果為判斷標準，對不同類型、不同年齡腎盂腎炎患者抗菌藥物應用與細菌藥敏分析結果符合率進行對比分析，為腎盂腎炎患者經驗性選擇抗菌藥物提供參考依據。

結果顯示，腎盂腎炎患者應用最多的抗菌藥物依次為第三代頭孢菌素、頭霉素類、氟喹諾酮類，3類抗菌藥物總使用率達82.72%。臨床醫生選擇抗菌藥物基本按照《抗菌藥物臨床應用的基本原則》，但更多的選擇頭孢菌素類，較少選擇哌拉西林±氨基糖苷類；在抗菌藥物選擇時充分考慮了患者的腎盂腎炎類型，而年齡對其選擇抗菌藥物時影響不大。本研究結果表明，腎盂腎炎患者的經驗性應用抗菌藥物藥存在很多與細菌藥敏分析結果不符的情況，尤其是慢性腎盂腎炎患者應用氟喹諾酮類藥物符合率極低，在無確切的藥敏試驗數據支持前提下，應該盡量避免應用。應用第三代頭孢菌素和頭霉素類的慢性腎盂腎炎患者符合率也僅為57.14%和73.33%，而應用這兩類抗菌藥物的人數占慢性腎盂腎炎患者比率72.73%，相當多的慢性腎盂腎炎患者所用抗菌藥物與細菌藥敏分析結果不符，可能為無效用藥。急性腎盂腎炎患者應用抗菌藥物的符合率優于慢性腎盂腎炎患者，但亦不樂觀，與耐藥率<10%(符合率90%)的要求存在差距，給臨床醫生如何選擇腎盂腎炎患者抗菌藥物提出了巨大挑戰。

日益增多的細菌耐藥性是腎盂腎炎患者經驗性應用抗菌藥物與細菌藥敏分析結果不符合的主要原因。一般泌尿系感染病原菌多來自患者自身攜帶菌，而腸道中定植的耐藥菌在泌尿系感染的耐藥菌來源中占很大比例，尤其是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌起重要作用[5]。國外歐美發達國家腸道耐藥菌在健康人中定植率一般<10%[6-7]，而我國的調查數字高低不一，但普遍為10%～40%[8-9]。耐藥菌引起的感染普遍對頭孢菌素類抗生素耐藥，而我們臨床上應用最多的是第二、三代頭孢菌素，這是造成腎盂腎炎患者經驗性應用抗菌藥物與細菌藥敏分析結果不符合的主要原因。造成腎盂腎炎患者經驗性應用抗菌藥物與細菌藥敏分析結果不符合的原因還包括患者和臨床醫生用藥因素，住院一般均為比較嚴重的患者，此前可能多次應用抗菌藥物；臨床醫生在選擇抗菌藥物時，過多的選擇頭孢菌素，造成產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)耐藥細菌增多。面對國內日益嚴峻的細菌耐藥形勢，建立快速有效的尿細菌鑒定和藥敏試驗方法是解決問題的有效措施。在技術水平以及實驗條件未能滿足的情況下，為臨床醫生提供更多的參考依據，如尿涂片鏡檢報告細菌成分，尿ESBLs檢測方法報告尿細菌產ESBLs情況，也能減少部分經驗用藥與細菌藥敏分析結果不符合的發生。

[參 考 文 獻]

[1]Spoorenberg V, Hulscher ME, Akkermans RP，et al. Appropriate antibiotic use for patients with urinary tract infections reduces length of hospital stay [J]. Clin Infect Dis,2014,58(2):164-169.

[2]齊慧敏，呂媛.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年女性尿標本來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012,28(12):899-904.

[3]鄭波，呂媛.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年男性尿標本來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012,28(12):893-898.

[4]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則[S].2004，北京.

[5]Shrestha R, Gyawali N, Gurung R, et al. Effect of urogenital cleaning with paper soap on bacterial contamination rate while collecting midstream urine specimens[J]. J Lab Physicians, 2013,5(1):17-20.

[6]T?ngdén T, Cars O, Melhus A, et al. Foreign travel is a major risk factor for colonization withEscherichiacoliproducing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2010,54(9):3564-3568.

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[9]焦榮紅，孫靜鳳，余航，等.糞便中產超廣譜β內酰胺酶細菌的調查[J].檢驗醫學,2013,28(2):140-141.

(本文編輯：左雙燕)

Coincidence rates between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with pyelonephritis

ZHANGHai-pu1,LIANGXia1,JIAKe-ran1,ZHAOHui-hai1,SHIWen-jun2,WANGFu-kun1(1BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China; 2The285thHospitalofPLA,Handan056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the empiric antimicrobial use in patients with pyelonephritis in a hospital, and provide reference for clinical rational antimicrobial use. MethodsData of 620 patients with pyelonephritis admitted to the nephrology department of a hospital between January 2011 and September 2014 were collected, application of antimicrobial agents，coincidence between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with different diseases and different ages were analyzed. ResultsBefore antimicrobial susceptibility testing results were reported, 620 patients use 625 times of antimicrobial agents, 5 of whom used two kinds of antimicrobial agents at the same time, 8 varieties in 15 types of antimicrobial agents were involved, the most frequently used antimicrobial agents were third generation cephalosporins, cephamycins, and fluoroquinolones. The overall, partial, and non- coincidence rate between antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results were 64.32%(n=402), 8.32%(n=52), and 27.36%(n=171) respectively. The overall coincidence rate in patients with acute pyelonephritis was higher than those with chronic pyelonephritis (77.61% [n=357] vs 58.79%[n=97]，P<0.05). The overall coincidence rate in patients <50 years old and ≥50 years old were 68.12%(156/229)and 75.25%(298/396) respectively，there was no significant different between two groups (χ2=2.93,P=0.09). ConclusionThe non-coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results is high, measures needs to be taken to improve the empiric antimicrobials use.

[Key words]pyelonephritis; antimicrobial agent; treatment; antimicrobial susceptibility analysis; coincidence rate; rational drug use

[中圖分類號]R692.7R969.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)01-0022-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.005

[作者簡介]張海譜(1974-)，男(漢族)，河北省石家莊市人，副主任技師，主要從事臨床微生物學研究。[通信作者]王縛鯤E-mail：wangfk8@sina.com

[收稿日期]2015-03-25