甲狀腺患者術中實時喉上神經外側支監測臨床分析

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甲狀腺患者術中實時喉上神經外側支監測臨床分析

胡剛湛匯(通訊作者)胡如進

湖北黃石市中心醫院乳甲胰腺外科黃石435000

【關鍵詞】喉上神經外側支；神經監測技術；甲狀腺手術；神經損傷

喉上神經損傷是一種甲狀腺手術常見并發癥，發生率可達15%左右，其中喉上神經外側支(EBSLN)損傷后可誘發同側環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲音嘶啞以及音調降低等，嚴重影響患者的工作和生活[1]。我院在甲狀腺手術中實施喉上神經外側支監測、定位和保護，獲得較為滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013-01—2014-01甲狀腺手術患者180例，均為單發或多發甲狀腺結節，均具有甲狀腺手術指征，腫塊最大直徑≤4 cm。除外重要臟器器質性病變者、有頸部手術或放療史者、術前即存在聲嘶表現者以及明顯聲帶活動受限者。按照術中是否顯露EBSLN分為觀察組與對照組各90例。觀察組男27例，女63例；年齡20～75歲，平均(37.12±5.23)歲；原發疾病：38例單純性甲狀腺腺瘤，48例結節性甲狀腺腫，4例甲狀腺乳頭狀癌。對照組男30例，女603例；年齡21～72歲，平均(37.33±5.67)歲；原發疾病：36例單純性甲狀腺腺瘤，51例結節性甲狀腺腫，3例甲狀腺癌。2組年齡、性別、原發病等均無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法均在全麻下手術，手術時患者常規取仰臥位。常規顯露甲狀腺，經甲狀腺固有被膜與外科被膜之間將甲狀腺分離，并在接近甲狀腺固有膜部位進行操作。觀察組術中采用Medtronie Xomed公司提供的NIM-Rresponse型神經檢測儀以及插管式表面電極套管進行神經監測、定位和保護。刺激電極的電流1～3 mA，誘發肌電圖振幅的閾值100 μV，一旦超過該閾值則獲得誘發肌電圖。甲狀腺上極血管處理前，采用電極對環甲肌表面直接刺激，觀察其收縮情況，確定患者的神經監測系統功能完善。以1.0～1.5 mA的電流以電極由近及遠對甲狀腺上極上方的血管結締組織表面直接刺激，觀察是否存在環甲肌收縮活動，從而尋找并定位EBSLN及其走行。然后在電極刺激下觀察到無明顯環甲肌收縮活動部位后對上極血管進行分離和鉗夾。再對鉗夾點上方的神經進行刺激，觀察是否存在環甲肌收縮活動，明確患者的神經功能正常以后，離斷甲狀腺上極血管，再次以電極對上述EBSLN行徑進行刺激，確保神經功能完整。對照組術中不予以神經監測，常規保留甲狀腺后包膜與部分正常甲狀腺，徹底止血后切除病變組織。

1.3觀察指標分別于術前及術后1周實施喉鏡檢查，密切觀察患者的聲帶活動變化。同時，采用嗓音障礙指數(VHI-10)[2]評分評價患者的聲音質量變化，主要根據發音問題對正常生活的影響而進行量化評分，量表共10個條目，每項按照0～4分5級評分，0分為無變化，1分為很少變化，2分為偶爾變化，3分為經常變化，4分為頻繁變化，各項總分之和即為VHI-10評分。

2結果

2.12組EBSLN損傷率比較觀察組術中定位EBSLN共124條，按照Gemea等[3]神經分型顯示，40條(32.26%)為Ⅰ型，56條(45.16%)為Ⅱa型，28條(22.58%)為Ⅱb型。觀察組EBSLN損傷率僅2.22%，顯著低于對照組(P<0.05)；術后8個月，觀察組EBSLN損傷均恢復正常，對照組僅42.86%恢復正常，另57.14%永久損傷，2組EBSLN損傷恢復程度比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組EBSLN損傷率比較　[n(%)]

2.22組手術前后VHI-10評分比較2組術前VHI-10評分無明顯差異(P>0.05)，術后2組均顯著提高，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

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3討論

甲狀腺切除術是目前臨床治療部分甲狀腺疾病的主要手段，但術中喉上神經損傷等并發癥引起術后聲音改變以及嗆咳等，嚴重影響患者的生活質量[4]。EBSLN損傷不僅可誘發聲帶功能改變，嚴重時還可誘發呼吸困難及窒息等，甚至導致患者死亡[5]。近年來，研究發現[6-7]，甲狀腺手術中保護喉上神經有利于降低術后神經損傷率，有效保護神經功能。因此，在甲狀腺手術中，如何預防甲狀腺喉上神經損傷是臨床研究的重點內容。關于甲狀腺手術中是否需要監測和顯露喉上神經，目前尚存在較大爭議。有學者認為[8]，甲狀腺手術較為貼近甲狀腺上極以及精細化分支結扎血管，易引起神經損傷。主要由于EBSLN較細，直徑為0.9～1.1mm，且較多解剖變異，如在缺乏精確監測、定位情況下解剖操作極易造成神經損傷。但也有學者認為[9]，在開放甲狀腺手術中，密切監測、定位并顯露喉上神經能夠降低術后神經損傷率。

Germea等[3，10]按甲狀腺與EBSLN之間的關系分為三種類型，Ⅰ型與甲狀腺上動脈的交叉點距離甲狀腺上極1 cm以上，占所有EBSLN的42%～62%；Ⅱa型與甲狀腺上動脈的交叉點距離甲狀腺上極1 cm以內，占所有EBSLN的11%～27%，Ⅱb型主要分布在甲狀腺上極背面下行段后方，并轉向內側走行，主要支配環甲肌功能，占13%～14%。研究表明[11-12]，甲狀腺手術中進行上極血管處理時易出現Ⅱa和Ⅱb型EBSLN損傷。本研究中，觀察組在腔鏡輔助下實施小切口甲狀腺手術，術中進行EBSLN監測、定位和保護，術中共發現124條EBSLN，高風險損傷神經Ⅱa和Ⅱb型占67.74%，提示在甲狀腺手術中監測和保護EBSLN非常必要。研究顯示，觀察組的EBSLN損傷率較對照組顯著降低，術后8個月，觀察組EBSLN損傷均完全恢復正常。此外，術后2組VHI-10評分平均水平雖均顯著提高，但觀察組顯著高于對照組，與唐安球[13]報道一致。提示在甲狀腺手術中監測、定位和保護EBSLN能夠有效保護神經功能，降低神經損傷發生率。

綜上所述，甲狀腺手術中密切監測、定位和保護EBSLN能夠在直視狀態下手術，降低EBSLN神經損傷率，保護患者神經功能，改善預后，值得推廣應用。

4參考文獻

[1]李強，王勇，朱洪波，等.甲狀腺手術中喉上神經損傷的防護[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16(17)：166-167.

[2]Rosen CA，Lee AS，Osborne J，et al. Development and validation of the voice handicap index-10[J]. Laqmgoscope，2004，114(9)：1 549-1 556.

[3]Gemea CR，Ferraz AR，Nishio S，et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryllgeal[J]. Head Neck，1992，14(5)：380-383.

[4]鄒漢青，邢春根，金濤，等.喉上神經監測在腔鏡輔助小切口甲狀腺手術中的應用[J].中華普通外科雜志，2012，27(4)：276-278.

[5]楊瑞民.顯露喉上神經在甲狀腺切除術中的應用[J].中國實用醫藥，2012，7(3)：82-83.

[6]劉軍.甲狀腺切除術預防喉返神經和喉上神經損傷臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14(11)：78-80.

[7]陶四青.甲狀腺手術預防喉上神經損傷技巧分析[J].中國醫師進修雜志，2011，34(8)：57-58.

[8]鄒漢青，邢春根，朱旬，等.神經監測在喉上神經外支臨床解剖分型探討中的應用[J].中華普通外科雜志，2013，28(9)：676-678.

[9]王輝.喉返神經在頸部手術中的應用解剖[J].山東醫藥，2010，50(42)：48-49.

[10]王圣應，朱金海，朱正志，等.甲狀腺疾病再次手術中喉返神經的顯露與保護[J].中華內分泌外科雜志，2012，6(4)：228-230.

[11]陳勇，梁萬炯，陳建安，等.甲狀腺良性疾病手術中保留甲狀腺后被膜對保護甲狀旁腺及喉反神經的效果觀察[J].中國實用醫藥，2014，9(19)：147-148.

[12]廖建春.甲狀腺手術中如何保護喉返神經的解剖與臨床[J].解剖與臨床，2013，18(1)：69-72.

[13]唐安球.喉上神經外側支解剖在甲狀腺外科手術中的意義[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(9)：113-114.

(收稿2014-12-25)

【中圖分類號】R619+.5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)03-0121-03