難治性慢性偏頭痛伴顱內(nèi)靜脈竇狹窄患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分析

徐　寧　張　千　李先鋒

南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　南寧　530022

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難治性慢性偏頭痛伴顱內(nèi)靜脈竇狹窄患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分析

徐寧張千李先鋒

南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南寧530022

【摘要】目的探討難治性慢性偏頭痛合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄時(shí)的顱內(nèi)壓狀況及腰穿放液治療的可行性。方法2010-07—2014-10收治的符合難治性偏頭痛且合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄患者18例，行腰穿放液，評(píng)估腰穿后觀察指標(biāo)。結(jié)果每月頭痛持續(xù)的時(shí)間減少與基線相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，但第4月與第2、3月相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。難忍的頭痛每月持續(xù)時(shí)間與基線相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，且第4月與第2、3月相比均有顯著差異(P<0.01)。多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)的術(shù)前變量。結(jié)論多數(shù)診斷為難治性慢性偏頭痛的患者合并顱內(nèi)壓增高癥，腰穿適當(dāng)放腦脊液可獲得較長(zhǎng)時(shí)間的癥狀緩解。表現(xiàn)為每日頭痛同時(shí)伴靜脈竇狹窄，且對(duì)藥物反應(yīng)不佳的患者，應(yīng)高度懷疑是否為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥；慢性偏頭痛；靜脈竇狹窄；腰椎穿刺

不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥(IIHWOP)與慢性偏頭痛臨床上易混淆，兩者危險(xiǎn)因素相近，不易鑒別[1]。國(guó)外研究顯示[2]，被誤診為慢性偏頭痛的IIHWOP占慢性偏頭痛的人群10%～14%。此外，IIHWOP和慢性偏頭痛合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄并不少見(jiàn)，但國(guó)人還較缺乏此方面的數(shù)據(jù)。國(guó)外研究顯示[3]，對(duì)靜脈竇狹窄相關(guān)的IIH患者進(jìn)行腰穿放液可能會(huì)改變塌陷的靜脈竇病理過(guò)程，使之重新開(kāi)放，而獲得持續(xù)的癥狀緩解。但該治療在此類(lèi)患者中的有效率如何，作用時(shí)間多長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)仍未見(jiàn)有大量的報(bào)道。本研究提出假說(shuō)，對(duì)常規(guī)預(yù)防用藥難治性的慢性/短暫性偏頭痛可能存在部分混淆為IIHWOP的病例。我們?cè)噲D探討國(guó)人難治性慢性偏頭痛的顱內(nèi)壓增高癥發(fā)生率的同時(shí)，探討慢性偏頭痛的顱內(nèi)靜脈竇狀況，并進(jìn)一步了解腰穿放液對(duì)治療慢性偏頭痛的療效和轉(zhuǎn)歸，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象持續(xù)納入我院2010—2014年門(mén)診因慢性偏頭痛就診的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 ICHD-ⅡR2標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性偏頭痛患者[4]；(2)難治性患者：無(wú)法撤藥或已按偏頭痛方案持續(xù)治療至少2個(gè)月仍效果不佳，無(wú)法恢復(fù)到偶爾發(fā)作的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)；(3)能提供頭部磁共振靜脈成像(MRV)結(jié)果或同意行MRV檢查；(4)非增強(qiáng)MRV顯示顱內(nèi)靜脈竇狹窄，定義為雙側(cè)橫竇狹窄或發(fā)育不良，或至少單側(cè)橫竇中斷/發(fā)育不良；(5)可收集到患者腰穿前1個(gè)月及腰穿后4個(gè)月的詳細(xì)頭痛記錄或可通過(guò)詢問(wèn)或電話能補(bǔ)充完整頭痛記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥，包括靜脈影像提示顱內(nèi)靜脈栓塞及異常的腦脊液細(xì)胞數(shù)、生化；(2)視乳頭水腫；(3)年齡<18歲。隨機(jī)收集的IIH組，及無(wú)靜脈竇狹窄的偏頭痛患者為對(duì)照組。

1.2實(shí)施方案符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例收住院，并進(jìn)一步行詳細(xì)的檢查(包括眼科會(huì)診行眼底檢查排除視乳頭水腫)及檢查。為減少改變用藥方案對(duì)試驗(yàn)結(jié)果可能的影響，盡可能患者保持入院前的治療方案，直至至少腰穿4個(gè)月后。2位神經(jīng)科主治醫(yī)生行側(cè)臥位腰穿術(shù)，統(tǒng)一采用經(jīng)典的腰椎間隙測(cè)腦壓法。術(shù)后患者至少休息6 h。如腦壓<200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，取6 mL腦脊液送檢即可；如腦壓>200 mmH2O，每取2 mL測(cè)1次腦壓直至100 mmH2O或放腦脊液已達(dá)30 mL。本研究取200 mmH2O為臨界值，而非250 mmH2O，因現(xiàn)有的研究表明IIHWOP較IIH平均顱內(nèi)壓更低[5]，且超過(guò)200 mmH2O與靜脈竇狹窄相關(guān)性更高[6]。

1.3臨床評(píng)估和數(shù)據(jù)收集術(shù)后共隨訪2次，首次隨訪為術(shù)后2個(gè)月結(jié)束，收集術(shù)后1、2個(gè)月期間的頭痛記錄；第2次隨訪為術(shù)后4個(gè)月結(jié)束，收集術(shù)后3、4個(gè)月頭痛記錄。因所有病例腰穿后相關(guān)頭痛均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月，為避免此類(lèi)頭痛與本研究的偏頭痛混淆，第1月頭痛狀況僅記錄，但不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：(1)腦壓>200 mmH2O的發(fā)生率；(2)腰穿放腦脊液后2～4個(gè)月頭痛反應(yīng)性改善(如恢復(fù)至每月發(fā)作時(shí)間<15 d)的比例；(3)術(shù)后2～4個(gè)月所有頭痛及難以忍受的頭痛發(fā)作的時(shí)間。次要觀察指標(biāo)：(1)按腰穿時(shí)有無(wú)持續(xù)預(yù)防性用藥分為治療組和無(wú)治療組進(jìn)行亞組分析；(2)對(duì)基線BMI、顱內(nèi)壓、CSF收集量、有無(wú)持續(xù)預(yù)防性用藥作為預(yù)測(cè)因素探討其預(yù)測(cè)長(zhǎng)期結(jié)果的價(jià)值；(3)與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用非參檢驗(yàn)中的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和多個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)中的Friedman檢驗(yàn)進(jìn)行事后檢驗(yàn)(post hoc test)、方差分析及多因素回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料 共納入102例慢性偏頭痛患者，其中18例存在按非增強(qiáng)MRV所定義的靜脈竇狹窄納入治療組，病例特征見(jiàn)表1。55.6%(10/18)LP 1月前發(fā)現(xiàn)依據(jù)ICHD-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)定義的存在過(guò)度/濫用藥且難以撤藥，其中5例在行腰穿時(shí)仍存在過(guò)度/濫用藥。4例(22.2%)患者在腰穿至少1月前因藥效不佳或已控制癥狀后，自發(fā)中斷止痛治療。14例(77.8%)患者自腰穿后仍持續(xù)治療12.2周(7.4～20.8周)。所有病例內(nèi)科及神經(jīng)科體檢均未見(jiàn)異常。無(wú)病例合并復(fù)視和視乳頭水腫。

表1　納入患者的臨床特征　(n=18)

雙側(cè)橫竇狹窄或中斷見(jiàn)于16.7%(3/18)的患者，單側(cè)橫竇中斷見(jiàn)于66.7%(12/18)的患者。5.6%(1/18)的患者同時(shí)合并單側(cè)橫竇狹窄及上矢狀竇后端中斷。11.1%(2/18)的患者出現(xiàn)單側(cè)橫竇狹窄或中斷，合并竇匯水平深淺靜脈循環(huán)分離。圖1為納入治療組病例的各種靜脈竇狹窄表現(xiàn)。

圖1　納入病例MRV各種靜脈竇狹窄表現(xiàn)A：雙側(cè)橫竇狹窄　B：?jiǎn)蝹?cè)橫竇狹窄　C：?jiǎn)蝹?cè)橫竇狹窄合并上矢狀竇狹窄　D：?jiǎn)蝹?cè)橫竇狹窄合并表淺和深靜脈系統(tǒng)分離

2.2基線特征 腰穿前30 d，大多數(shù)患者顯示幾乎每天均發(fā)作的頭痛。納入病例平均每月的頭痛時(shí)間為29.5 d(95%CI27～30；20～30 d)；平均每月難以忍受的頭痛為12 d(95%CI9～17，5～25 d)。腰穿平均顱內(nèi)壓241 mmH2O(95%CI222～264，81～312 mmH2O)。如根據(jù)ICHD-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，61.1%(11/18)的患者可最后歸為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥所致的頭痛[7]。83.3%(15/18)患者顱內(nèi)壓>200 mmH2O，33.3%(6/18)的患者顱內(nèi)壓>250 mmH2O。

2.3腰穿后1個(gè)月77.8%(14/18)的患者在腰穿后或腰穿后頭痛解除后，獲得明顯的頭痛緩解。其中10例(55.6%)符合ICHD-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)定義的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥所致偏頭痛。

2.4主要觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)見(jiàn)表2。每月頭痛時(shí)間逐月減少，與基線相比均有顯著差異(P<0.000 1)，但第4月與第2、3月相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。難以忍受的頭痛每月持續(xù)時(shí)間與基線相比，均有顯著差異(P<0.000 1)，且第4月與第2、3月相比均有顯著差異(P<0.01)。

表2　腰穿放液后隨訪結(jié)果

注：與基線相比，aP<0.000 1；與其他隨訪時(shí)間點(diǎn)比較，bP>0.05；與第2、3月隨訪相比，cP<0.01

2.5次要觀察指標(biāo)按腰穿時(shí)有無(wú)持續(xù)預(yù)防性用藥分為治療組(11例，61.1%)和無(wú)治療組(3例，16.7%)。基線時(shí)治療組平均難忍性頭痛時(shí)間顯著低于無(wú)治療組[9.5，95%CI7～15 vs 16.0，95%CI8～20(P=0.02)]，但每月頭痛時(shí)間無(wú)顯著差異。2組顱內(nèi)壓及每次隨訪腰穿后頭痛狀況(包括每月頭痛時(shí)間及難以忍受的頭痛時(shí)間)亦無(wú)顯著差異(P>0.05)。多因素回歸分析顯示，腰穿時(shí)諸多變量(BMI、顱內(nèi)壓、CSF收集量、有無(wú)持續(xù)預(yù)防性用藥)與術(shù)后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著相關(guān)。

2.6治療組與對(duì)照組比較我們進(jìn)一步將納入病例與另外收集的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥組23例，及有頭痛癥狀但無(wú)靜脈竇狹窄或閉塞的84例進(jìn)行對(duì)比，3組平均顱內(nèi)壓分別為243.3、305.4、148.5。3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.7長(zhǎng)期隨訪結(jié)果對(duì)14例在腰穿后第4月時(shí)仍有頭痛的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。9例(29.5%)隨訪至6個(gè)月后仍有偶發(fā)頭痛，至隨訪12個(gè)月時(shí)仍有4例(20.5%)。7例平均隨訪了25個(gè)月(12～60個(gè)月)后仍有偶發(fā)的頭痛。

3討論

本研究顯示，大多數(shù)患者表現(xiàn)為每日或幾乎每日均發(fā)作的頭痛；83.3%(15/18)的患者顱內(nèi)壓>200 mmH2O，平均顱內(nèi)壓顯著高于無(wú)靜脈竇狹窄的偏頭痛患者，顯著低于特發(fā)性顱內(nèi)壓患者。如根據(jù)ICHD-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，納入的55.6%(15/18)慢性偏頭痛患者，病因上可視為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥所致的偏頭痛[7]。我們的結(jié)果還有重要的臨床啟發(fā)，對(duì)藥物反應(yīng)不佳的慢性偏頭痛患者，高度提示可能存在顱內(nèi)靜脈狹窄及顱內(nèi)壓升高。

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是，多數(shù)之前診斷為難治性慢性偏頭痛的患者，可能是在ⅡIHWOP基礎(chǔ)上繼發(fā)的頭痛。這種Ⅱ-HWOP被誤診為慢性偏頭痛的狀況提示，此種情況臨床并不少見(jiàn)；如采用ICHD-ⅡR2診斷標(biāo)準(zhǔn)，較易誤診為慢性偏頭痛；預(yù)防性治療效果不佳的病例尤其應(yīng)注意鑒別。此外，部分難治性慢性偏頭痛患者，即使顱內(nèi)壓正常，仍可通過(guò)腰穿后放少量腦脊液減輕癥狀且效應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)。

此外，顱內(nèi)壓升高可能不是引起慢性偏頭痛的一個(gè)主要原因。國(guó)外有報(bào)告顯示，顱內(nèi)壓增高癥合并靜脈狹窄卻不出現(xiàn)癥狀的達(dá)11%[6]；一項(xiàng)大宗的無(wú)選擇性的慢性偏頭痛研究顯示，約半數(shù)患者未合并靜脈竇狹窄或顱內(nèi)壓升高，提示顱內(nèi)壓升高并非慢性偏頭痛發(fā)展的必須條件[8]。此外，目前研究顯示，診斷特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥相關(guān)的慢性頭痛應(yīng)具備偏頭痛史，因此也支持單純的顱內(nèi)壓增高癥可能不是引起慢性偏頭痛的主要原因。

本研究支持，靜脈竇狹窄相關(guān)顱內(nèi)壓增高癥可能在臨床很容易被忽視。目前猜測(cè)靜脈竇狹窄相關(guān)顱內(nèi)壓增高癥相關(guān)的慢性偏頭痛可能的發(fā)病機(jī)制，為狹窄或梗死的靜脈段水平繼發(fā)引起三叉神經(jīng)放電，從而引起異常觸發(fā)疼痛病理機(jī)制激活[9]。將來(lái)研究需進(jìn)一步探討慢性偏頭痛合并顱內(nèi)壓升高的患者，究竟是診斷為需與慢性偏頭痛鑒別的ⅡHWOP，還是診斷為原發(fā)的偏頭痛同時(shí)合并ⅡHWOP，以為臨床的及時(shí)診治提供更有說(shuō)服力的鑒別依據(jù)。

綜上，顱內(nèi)壓增高癥常見(jiàn)于大多數(shù)診斷為難治性慢性偏頭痛的患者，且在疾病進(jìn)程及產(chǎn)生難治性疼痛中起到重要的發(fā)病作用。對(duì)此部分患者行腰穿適當(dāng)放腦脊液通常可獲得較好的持續(xù)緩解，但由于本研究病例數(shù)較少，需要更大樣本的研究印證本研究結(jié)果。凡是出現(xiàn)幾乎每日都發(fā)作且對(duì)藥物治療效果不佳，且伴有MRV靜脈竇狹窄的難治性慢性偏頭痛，應(yīng)注意考慮很可能為不伴視乳頭水腫的顱內(nèi)壓增高癥。

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(收稿2015-01-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R747.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0033-03