顱內外動脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復發評估

張廣玉

河北滄州市人民醫院神經內科　滄州　061000

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顱內外動脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復發評估

張廣玉

河北滄州市人民醫院神經內科滄州061000

【摘要】目的探討顱內外動脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復發的臨床情況，以期尋找最佳方法。方法選取2008-05—2014-05我院800例(高鹽飲食地區)顱內外動脈狹窄(70%～99%)患者為研究對象，分成2組，對照組312例，予藥物治療，觀察組488例，予支架治療，觀察卒中復發情況。結果對兩者卒中復發情況和再狹窄情況進行比較，藥物組新發卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區卒中11.86%，病死率4.49%；支架組新發卒中發生率為14.34%，狹窄血管供血區卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，結論高鹽飲食地區顱內外重度動脈狹窄患者支架治療卒中復發可能有效。

【關鍵詞】顱內外動脈狹窄；藥物；支架；卒中復發

顱內外動脈狹窄是亞洲患者重要病因，其引起的缺血性腦血管疾病預后較差，雖然在臨床上予抗血小板聚集，抗凝等對癥處理后在改善腦供血、保護腦細胞和促進神經細胞代謝上有很好效果，但仍存在高病死率、高致殘率和高復發率等特點，往往預后遺留有較高的神經功能障礙。研究[1]稱，顱內外動脈狹窄受年齡、高血壓、高血糖、吸煙、飲酒等影響因素較多，故在臨床上主張手術治療。本次研究藥物與支架在治療顱內外動脈狹窄中的療效，以期評價腦卒中復發情況，提高治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008-05—2014-05我院(高鹽飲食地區)800例顱內外動脈狹窄(70%～99%)患者為研究對象，分成2組，對照組312例，男183例，女129例；年齡49～78歲，平均(65.6±3.1)歲；病程2～13周，平均(7.1±1.7)周；狹窄類型：椎動脈狹窄91例，基底動脈狹窄79例，頸內動脈狹窄77例，大腦中動脈狹窄65例；狹窄率平均為(80±7)%，狹窄長度為(4.6±1.2) mm；按Morid分型：A型123例，B型118例，C型71例。觀察組488例，男285例，女203例；年齡51～81歲，平均(65.8±3.3)歲；病程3～14周，平均(7.3±1.6)周；狹窄類型：椎動脈狹窄142例，基底動脈狹窄110例，頸內動脈狹窄124例，大腦中動脈狹窄112例；狹窄率平均為(81±6)%，狹窄長度(4.5±1.4) mm；按Morid分型：A型195例，B型191例，C型102例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均經過頭顱CT、MRI等檢查，對卒中復發風險進行術前綜合評估，納入標準為狹窄率在50%以上，符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定的標準[2]，美國國立研究所卒中量表在4分以下，年齡40歲以上，有顱內動脈瘤、動靜脈畸形等病變不能處理者，對肝素、阿司匹林等血小板聚集藥物禁忌者。

1.2方法藥物治療先予阿伐他汀片40 mg口服，1次/d，強化治療2周后減半治療。同時加強控制血壓、改善微循環、降糖等治療。予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續使用1周。1個月后則服用以上藥物中的一種即可。

支架治療則予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續使用5 d。后在全身麻醉下行手術治療。以Seidinger技術經股動脈途徑，在頸動脈和鎖骨下動脈置入8F血管鞘和引導管，椎動脈則采用6F規格，在導引絲導引下將8F、6F引導管置于動脈狹窄的近心端，頸動脈支架采用濾網保護裝置，顱內動脈支架則通過0.014英寸導絲直接置入支架，對顱內動脈破裂動脈瘤則先行動脈瘤栓塞后進行支架置入。其成功標準為殘余狹窄率在20%以下且血流良好，無延遲顯影，且術后無并發癥發生。對于狹窄難以打開或血管壁貼合不好可行球囊后擴張。術中嚴密觀察患者生命體征，觀察周圍動脈搏動情況，術后常規復查肝腎功能，繼續口服予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續1個月后改用阿司匹林100 mg，1次/d口服。

1.3效果評定分別在術后1、3、6、9、12個月復查頭部CT、MRI、MRA、DSA，并記錄TIA和腦梗死復發情況，比較2組腦缺血事件復發率及病變動脈再狹窄率。比較兩者治療后在并發癥和死亡情況上的變化。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩者卒中復發情況和再狹窄情況比較對兩者卒中復發情況和再狹窄情況進行比較，藥物組新發卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區卒中11.86%，病死率4.49%，支架組新發卒中發生率為14.34%，狹窄血管供血區卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組卒中復發情況和再狹窄情況比較　[n(%)]

2.22組并發癥情況比較對兩者并發癥情況進行比較，藥物組中有9例治療后記憶力差，產生幻覺，頭顱CT顯示顳葉后部絮狀高密度影，控制出血后消失，6例腦出血，治療14 d后出現右側肢體偏癱，繼之昏迷，11例出現一側肢體力弱，復查CT為基底節區腦梗死，并發癥發生率為8.33%。其中14例由并發腦水腫，治療無效后死亡，病死率4.49%；支架組并發頂葉出血3例，治療1周后消失，2例支架斷裂，總并發癥發生率1.02%，6例死亡，差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

顱內動脈狹窄95%患者是由動脈粥樣硬化引起的，在狹窄超過70%時對腦血液供應影響較明顯，而粗糙的內膜表面則易誘發附壁血栓形成，血栓脫落可造成腦梗死，這些均和狹窄無關，但臨床意義很大。支架成形術具有微創、安全、并發癥少，容易操作，在改善腦血流同時，能防止血栓栓子形成和脫落。因為血管內皮細胞重新覆蓋置入的支架，促使血管內膜光滑平整[3]。大量研究表明，單純的藥物治療很難消除顱內動脈狹窄，在防止卒中復發等效果上不盡人意。而隨著介入材料和技術不斷完善，國內外多項研究證實了顱內動脈狹窄成形術在技術上是可行的，且在預防卒中上也是安全有效的[4]。結果顯示，本次支架治療中并發癥很低，且無1例出現死亡。而藥物治療則有6.76%并發癥發生率，分析原因和動脈破裂出血、夾層形成，支架移位，血管痙攣和血栓形成、腦梗死等均有關系。文獻稱，最常見的并發癥是腦出血為主，原因是在支架置入過程中介入材料刺破血管有關，另外和顱內動脈血管壁缺乏肌層，血管外缺乏軟組織保護，抗拉力較差等形成出血有關[5]。結合在治療中的情況，我們認為降低并發癥除了在安裝支架中嚴格掌握適應證，術中認真操作外，術前術后有效積極的調控血壓，控制各種危險因素也是至關重要的。在術中要結合病變部位、血管狹窄情況，血管狹窄的直徑，路徑的迂曲情況等選擇合適的支架，不必追求血管成形和球囊擴張所達到的血管形態學完美，規范圍手術期的管理也是至關重要的[6]。如在術前要充分完善檢查，明確血管迂曲情況，加上腦血管走形彎曲，血管內支架成形術要加強引導管支撐，防止導管和導絲損傷血管，造成斑塊脫落[7]。

結果顯示，藥物組新發卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區卒中11.86%，病死率4.49%，支架組新發卒中發生率為14.34%，狹窄血管供血區卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統計學意義。分析原因和血管內膜過度增生和重塑形，圍手術期急性血栓形成，支架現在和危險因素控制等不良因素均有關，其嚴重影響患者臨床預后。而結果顯示，顱內動脈狹窄支架治療后很容易出現小卒中，分析原因和采用的手術操作方法有關，如對于老年腦血管疾病病變復雜如狹窄合并動脈瘤者，可先行栓塞或夾閉，再加以常規抗血小板和抗凝治療，這樣就能降低動脈瘤破裂出血的風險性，但增加了治療費用[8]。

需要注意的是，在治療過程證，對年齡在75歲以上，合并顱內動脈狹窄和雙側狹窄或閉塞比率較高，特別是合并有潰瘍斑塊者，這些均會增加手術的風險性，如在本次支架治療中腦出血患者因為較高的狹窄，治療2個月后出現出血，故治療時要慎重，充分掌握適應證[9]。

綜上所述，支架治療顱內動脈狹窄患者是安全有效的，能顯著改善患者臨床預后，比單純的藥物治療效果更佳，但顱內動脈狹窄血管治療圍手術期風險性相對較高，所以術前要全面評估，嚴格掌握手術適應證，在術中要規范操作，在圍手術期要規范化處理并發癥，從而促使支架治療顱內動脈狹窄獲得最大效果[10]。

4參考文獻

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[9]高宗恩，繆中榮，凌鋒，等.青年顱內外動脈狹窄患者的危險因素和治療方式與不良預后的關系[J].中國腦血管病雜志，2013，5(1)：10-14.

[10]魯喦.藥物干預對顱內外動脈粥樣硬化斑塊影響的初步研究[J].中國中醫科學院，2012，6(13)：567-569.

(收稿2014-12-20)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0076-02