工娛治療在早期腦卒中所致認知障礙患者中應用模式的建立與探索

褚　鷙　李玉玲　坑　蓉　李建堂　柳校桐

1)北京市西城區平安醫院老年科　北京　100035　2)北京市西城區新街口社區服務中心　北京　100035　3)北京市西城區平安醫院精神康復科　北京　100035

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工娛治療在早期腦卒中所致認知障礙患者中應用模式的建立與探索

褚鷙1)李玉玲2)坑蓉2)李建堂1)柳校桐3)

1)北京市西城區平安醫院老年科北京1000352)北京市西城區新街口社區服務中心北京1000353)北京市西城區平安醫院精神康復科北京100035

【摘要】目的探討工娛治療在早期腦卒中所致認知障礙的作用，以期豐富治療方法，降低腦卒中并發癥，提高生活質量。方法選取2010-05-2013-05 130例早期腦卒中認知障礙患者為研究對象，分成2組，對照組65例，予常規的康復方法；觀察組65例，加用工娛治療，觀察治療后在認知障礙改善情況。結果治療前在定向能力、注意力、理解能力、復述能力、命名能力、空間結構能力、記憶能力、計算能力、類似性、判斷能力和NCSE、FCA、MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論工娛治療能改善早期腦卒中所致認知障礙，能提高患者生活質量。

【關鍵詞】工娛治療；早期腦卒中；認知障礙

認知功能障礙是腦卒中后患者最常出現的并發癥之一，有研究表明，認知功能障礙遠遠較軀體功能障礙影響性大，其不但會影響患者的適應能力，且會影響腦卒中的全面康復。近些年來，隨著康復醫學在臨床上逐漸得到重視，對腦卒中認知功能障礙的方法也越來越多。工娛治療就是其中一種方法，其最常用于精神分裂癥和抑郁癥患者，本次研究通過工娛治療早期腦卒中后對認知障礙影響性，以期提高臨床治療水平，延緩并發癥，提高生活質量。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2010-05-2013-05 130例早期腦卒中認知障礙患者為研究對象，分成2組，對照組65例，男38例，女27例；年齡45～87歲，平均(67.1±2.4)歲；病程1～8周，平均(3.1±1.1)周；疾病類型：腦梗死41例，腦出血24例；病變情況：單發33例，雙發27例，多發5例。觀察組65例，男40例，女25例；年齡43～85歲，平均(66.7±2.2)歲；病程1.5～9周，平均(3.3±1.2)周；疾病類型：腦梗死43例，腦出血22例；病變情況：單發31例，雙發28例，多發6例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準為符合1995年全國腦血管病學會會議制定的腦血管病診斷標準[1]，且經頭顱CT和MRI證實，采用神經行為認知狀態量表明確存在認知障礙。排除嚴重視力和聽力障礙，排除既往有精神病史、濫用藥物史等。

1.2方法對照組予認知障礙康復訓練，方法主要有：(1)注意力訓練，主要是刺激-反應，即對視覺和聽覺刺激的鑒別和選擇，方法有讀短文、聽故事、記號碼等；(2)定向力訓練，主要是針對時間、空間等進行反復訓練和強化，如定時起床，將公眾人物圖像等讓患者辨認；(3)視覺空間結構訓練，如刪除和復制作業等；(4)記憶訓練，讓患者記日常品放置位置，運用聯想法編故事等；(5)計算力訓練，包括數字認識、游戲等；(6)執行能力和解決問題能力，如對預算訓練，物品分類訓練等；(7)語言和交流障礙訓練，按語言和交流障礙不同類型進行。

觀察組在對照組基礎上予工娛治療。方法為每日上下午選擇特定時間，由2名護士帶領下進行，工療為護士根據患者個體的情況，指導患者進行編織毛巾、打掃衛生、除草、書法、繪畫、十字繡等，良好者予物質和口頭獎勵等。娛療則在護士帶領下，每日上午行廣播體操訓練，再根據每周安排各種活動，如聽音樂、跳舞、看電視、玩游戲、閱讀書籍和散步、球類活動等。每月為所有患者進行一次比賽，對參與踴躍和優秀者予獎勵。以上均1次/d次，直至患者認知障礙康復為止。

1.3效果評定認知功能采用神經行為認知狀況測試(NCSE)量表[2]進行，包括以下幾個方面：定向能力、注意力、語言能力(含理解、復述、命名)、空間結構能力、記憶能力、計算能力、推理能力(含類似性和判斷能力)，均采用單盲由專人進行測評。采用綜合功能評定量表(FCA)進行運動功能評定，滿分為108分。采用改良的巴氏指數(MBI)進行日常生活能力，滿分為100分[3]。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組NCSE量表評分情況比較對2組治療前后NCSE量表評分進行比較，治療前在定向能力、注意力、理解能力、復述能力、命名能力、空間結構能力、記憶能力、計算能力、類似性、判斷能力比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。而觀察組和對照組在治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

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2.22組NCSE、FCA、MBI評分比較對2組NCSE、FCA、MBI評分比較，2組治療前在NCSE、FCA、MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組在治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

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3討論

目前普遍觀點認為，腦卒中后存在腦卒中認知障礙的患者，出院后原有功能會減退，生活質量會下降，而認知康復訓練能提高患者定向力、視覺空間分辨力、掌握特定技巧和技術，促進功能活動。但這需要專業的康復方法，且認知障礙恢復在群體中存在差異性。研究[4]稱，有35%患者采用康復訓練認知障礙后效果不甚滿意。故我們急需更好的方法應用腦卒中認知障礙患者身上。

工娛治療原是精神病患者一種重要的治療方法，其在豐富患者文化生活，調動人主觀能動性，培養適應社會，增強體質，提高防御能力，促進疾病恢復上有很好效果。結果顯示，通過工作、勞動、娛樂和文體生活，能很好緩解患者的精神癥狀，促進疾病的康復，防止精神出現衰退，能很好的改善對外界環境適應能力[5]。腦卒中患者多數意識清醒，對自己病情有一定程度上掌握，往往存在憂郁情緒，擔心拖累家屬，而通過工娛治療則能轉移患者對疾病的注意力，緩解了不良情緒，且通過多數人參與同，增強了患者之間友誼，提高了工作和社交的技能，鞏固和提高了藥物療效[6]。而從現代醫學研究證實，工娛治療陶冶了患者情操，增強了機體新陳代謝，促進精神癥狀的減少和消除，而音樂等輕節奏的能讓患者通過物理和心理效應，調節大腦皮質興奮性和抑制過程，協調了機體生理功能，達到很好的治療效果[7]。

結果顯示，運用工娛治療后患者在定向能力、注意力、理解能力、復述能力、命名能力、空間結構能力、記憶能力、計算能力、類似性、判斷能力和NCSE、FCA、MBI評分等方面均有明顯的改善作用，這再次說明了此方法能促進患者認知障礙恢復，豐富了患者文化生活，激發了患者情緒，充分調達了患者的主觀能動性，增強了對生活、工作的興趣、信心和勇氣，故臨床效果顯著。

筆者的臨床經驗認為，在工娛治療過程中，要注意以下幾個方面事項：(1)醫護人員需具備良好的職業素質，所有患者要鼓勵為主，且治療中要個性化治療；(2)治療過程中要個性化[8]，不能采用統一的方法，要結合患者自身的興趣、愛護等進行，以促進認知障礙恢復；(3)所有娛樂器具均要整理好，且銳器等不能進入，防止患者拿走傷人；(4)若癥狀發生不明顯，要加用認知障礙康復訓練，且要囑患者持之以恒，不能僅顧速度，要循序漸進進行。

雖然臨床上對腦卒中認知障礙目前仍以康復功能訓練為主，但本次研究采用新的模式進行，結果顯示，其療效滿意，能改善患者的認知障礙，且提高患者生活質量，但本次研究例數少，缺乏普遍性，且納入的標準較單一，這仍有待臨床上進一步研究。

4參考文獻

[1]路微波，胡永善，吳毅，等.康復訓練改善腦卒中患者認知障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2012，23(7)：622-624.

[2]楊萍，邢鳳梅，張小麗，等.老年腦卒中患者認知障礙的臨床特征及影響因素[J].中國老年學雜志，2011，31(17)：3 217-3 219.

[3]王玉中，王秀霞.認知功能訓練對腦卒中后認知障礙患者康復療效的研究[J].現代預防醫學，2012，37(5)：957-958，960.

[4]曲艷吉，卓琳，詹思延，等.中國腦卒中后認知障礙流行病學特征的系統評價[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(12)：1 294-1 301.

[5]鞏尊科，陳偉，韓良，等.洛文斯頓作業療法認知評定量表在腦卒中認知評定中的臨床應用[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34(9)：661-664.

[6]楚平華，閆景新，魏貴明，等.休閑娛樂康復對卒中后抑郁的影響[J].護理研究，2012，20(26)：2 381-2 382.

[7]葉郁蔥，傅文霞，鐘慧娉，等.工娛治療對康復期精神分裂癥患者自我效能感及療效的影響[J].現代臨床護理，2012，11(6)：44-46.

[8]吳曉莉.工娛治療對精神殘疾患者的康復影響[J].中國當代醫藥，2012，19(22)：35-36.

(收稿2015-03-15)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0071-02