婦科腫瘤圍手術期并發血栓性疾病30例的臨床分析

孫啟建　尹　筍

作者單位:225400 江蘇省泰興市人民醫院

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婦科腫瘤圍手術期并發血栓性疾病30例的臨床分析

孫啟建尹筍

作者單位:225400 江蘇省泰興市人民醫院

【摘要】目的探討婦科腫瘤患者圍手術期并發血栓性疾病的診療措施及相關因素。方法回顧性分析30例婦科腫瘤圍手術期并發血栓性疾病患者的臨床特征、診治過程，并根據相關因素提出針對性的預防措施。結果29例深靜脈血栓(DVT) 患者給予溶栓、抗凝及祛聚治療后，28例痊愈，1例左側下肢伴有輕微下肢功能障礙。1例肺栓塞(PTE) 患者轉入心內科治療后痊愈。大齡女性、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結清掃術是婦科腫瘤患者術后并發血栓性疾病的可能危險因素。結論手術前后積極預防，充分評估，早期診斷，及時治療，可降低婦科腫瘤圍手術期血栓性疾病發生的危險，改善并發PTE患者的預后。

【關鍵詞】婦科腫瘤;血栓性疾病;深靜脈血栓;肺栓塞

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:330～333)

婦科腫瘤患者的盆腔手術后多臥床，血栓性疾病(vein thrombotic diseases,VTE)是婦科盆腔手術后常見的并發癥之一。血栓性疾病主要包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PTE)，主要是由最易受累的髂靜脈和股靜脈發生血栓并引起下肢腫脹、疼痛，嚴重者栓子脫落誘發肺栓塞[1-2]。血栓性疾病可引起患者下肢功能障礙，甚至猝死[3]，因而婦科腫瘤術后積極預防、觀察并及時診治VTE的臨床意義非常重大。本文回顧性分析2008年1月-2013年12 月于我院手術治療圍手術期血栓性疾病的 30例婦科腫瘤患者的臨床特征及治療過程，探討婦科腫瘤圍手術期發生血栓性疾病的原因，并提出有效的預防措施。

1資料與方法

1.1　一般資料

納入標準 ①所有患者均經臨床確診為婦科腫瘤疾病；②均實施外科手術治療；③圍手術期均并發血栓性疾病。排除標準：①伴有其他腫瘤疾?。虎谥坝型饪剖中g史；③伴有心、肝、腎等重要器官的器質性病變；④本次治療前已經有凝血現象或凝血功能改變；⑤近半年服用過影響凝血的藥物。

選取2008年1月至2013年12月于我院行婦科腫瘤手術治療后出現血栓性疾病的30例患者作為研究對象，所有患者均符合納入排除標準?；颊吣挲g22~60歲，平均年齡為(40.87±3.56)歲，病程在0.5年~8年之間，平均病程為(2.17±1.29)年?；加袗盒阅[瘤21例，其中11例卵巢癌、3例為宮頸癌、7例子宮內膜癌；良性腫瘤9例，均為子宮肌瘤。

1.2　方法

1.2.1手術方法所有患者均經常規全身麻醉后進行外科手術治療。良性的9例子宮肌瘤中7例患者行腹腔鏡輔助陰式子宮切除，2例患者進行經腹全子宮切除。7例子宮內膜癌患者中3例為Ⅰ期的高分化腺癌，進行腹腔鏡下子宮切除術；4例Ⅱ或Ⅲ期患者，均實施腹腔鏡下廣泛子宮切除術+盆腔淋巴切除術+腹主動脈旁淋巴切除術聯合手術治療。3例宮頸癌患者實施廣泛子宮切除術+盆腔淋巴切除術聯合手術治療；11例卵巢癌患者行全子宮切除術+雙附件切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+腹主動脈旁淋巴切除術+盆腔淋巴切除術的聯合手術治療。

1.2.2血栓性疾病的治療方法①患者保持絕對臥床休息，并抬高發生深靜脈血栓的下肢，促進血液回流，避免血栓脫落，積極給予抗生素預防感染，防止脫水、電解質及酸堿平衡的紊亂。②采用抗凝、溶栓、祛聚聯合治療：A抗凝： 60~100 IU/Kg低分子肝素臍周皮下注射，每日兩次，待病情緩解(APTT延長至正常值1.5~2.5倍，栓塞血管部分再通,側枝循環建立)后加用口服華法林5 mg，每日1次，疊加治療持續3~5 d，直至恢復正常，并單用華法令鞏固治療6~12個月。B溶栓、祛聚：尿激酶20萬U+10%的葡萄糖溶液250 mL進行靜脈滴注，每日1次，持續14 d左右；靜脈滴注20 mL 復方丹參注射液+500 mL 低分子右旋糖酐，每日1次，持續14 d左右。③治療過程中應嚴密監測患者生命體征及凝血酶原時間。術后1月均采用彩超多普勒復查雙下肢靜脈顯示無凝血塊粘附，恢復良好。

1.3　研究方法

回顧性分析30例婦科腫瘤手術后并發VTE患者的完整病例資料，主要包括患者的一般資料，腫瘤及手術治療(腫瘤類型、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血情況)、術后血栓性疾病發生及治療情況(手術結束與血栓性疾病發生的間隔時間、臨床癥狀及體征、治療效果)。并與同期的878例婦科腫瘤并行手術治療圍手術期未并發血栓性疾病的患者資料進行對比，探討婦科腫瘤圍手術期并發VTE的易感因素。

1.4　統計學方法

2結果

2.1　治療結果

圍手術期并發的血栓性疾病包括下肢深靜脈血栓29例，肺栓塞1例；患者經以上抗凝、溶栓治療3~7 d后癥狀均出現好轉，下肢腫脹、疼痛感消失或減輕。復查雙下肢彩超多普勒均提示部分溶栓血管通暢，側枝循環形成。1例肺栓塞者治療后心肺功能恢復。6個月后，29例痊愈，1例輕微左下肢功能障礙，總治愈率達96.67%。各腫瘤類型伴發血栓疾病及其恢復情況見表1。

表1　30例婦科腫瘤患者圍手術期發生血栓性疾病類型

2.2　臨床表現

惡性腫瘤患者伴發靜脈曲張的比例比良性腫瘤患者更高，術后持續發熱患者比例更高，更易表現出血象異常，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。提示惡性患者并發栓塞性疾病的臨床癥狀更加嚴重。

2.3　婦科腫瘤圍手術期發生血栓性疾病的相關因素

BMI、年齡、靜脈血栓史、合并慢性病、腫瘤類型、術后是否服用止血藥及雌激素，是否進行盆腔淋巴結清掃術與婦科腫瘤患者并發血栓性疾病可能存在相關性，見表3。提示上述因素可能是婦科腫瘤患者圍手術期發生VET的相關因素。

3討論

血栓性疾病指血液在靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙形成的綜合病征[4]，是外科手術較嚴重并發癥。婦科手術后并發血栓性疾病并非罕見，本研究發生率達3.30%，相關研究顯示其發生率0.2%~15.6%，與此結果相近[5]。血栓性疾病一般于術后2 ～7 d發生，以患肢腫脹、疼痛、周徑明顯增粗為主要臨床表現，若栓子脫落隨血液循環進入肺動脈及其分支引起肺栓塞，胸痛、咯血、呼吸困難的“三聯征”典型臨床表現多不明顯，大多數患者甚至無癥狀[6]，未能引起患者及醫生重視，導致嚴重后果甚至死亡。VET的出現增加了惡性腫瘤患者術后并發癥的發生率和死亡率，給患者生命健康帶來嚴重的影響。因此，圍手術期積極預防、早期診治對防止婦科腫瘤患者術后發生血栓性疾病具有關鍵性意義。

表2　30例婦科腫瘤圍手術期發生血栓性疾病的臨床表現/例

表3　婦科腫瘤圍手術期發生血栓性疾病的相關因素/例

3.1　血栓性疾病的治療

診治及時、準確有效是避免靜脈血栓性發展為肺栓塞的關鍵。臨床上一般以靜脈血管造影和彩色多普勒超聲檢查進行診斷。對于已經形成血栓的患者，首先采用低分子肝素+華法林治療，肝素可與抗凝血酶Ⅲ結合加強抗凝作用，但又不與抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶作用，具有抗血栓與減少出血的雙重作用[7]。華法林可以抑制凝血因子的活化及新血栓形成，防止血栓的擴展，并阻止血栓脫落，避免發生栓塞，防止血栓的進一步惡化。另外，用尿激酶進行溶栓，低分子右旋糖肝配復方丹參以降低血液黏稠度，防止血小板聚集。另外，需注意觀察有否出現栓子脫落引起肺栓塞，對于血栓的治療越早效果越好，72 h內治療效果最佳[8]。本組患者行抗凝、溶栓、祛聚治療效果良好，歸于病情發現及時和早期治療。

3.2　血栓性疾病形成的易感因素

由于婦科腫瘤手術為盆腔手術，其特殊的解剖特征及術后制動臥床使得婦科腫瘤術后患者成為DVT的高危人群[9]。本研究發現肥胖、年齡>40歲、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結清掃術是婦科腫瘤患者術后并發血栓性疾病的可能危險因素，這主要與術后靜脈回流緩慢、血液呈高凝狀態及靜脈內膜損有關[10]。中老年人、肥胖的患者，術前禁食、灌腸，若術中補液不足，機體易脫水導致血液濃度增加。伴有靜脈血栓史、慢性病的患者血液多處于高凝狀態，血流緩慢，需引起注意。惡性腫瘤患者其腫瘤組織易發生裂解，并分泌纖溶抑制性蛋白，導致血液中血小板增加，凝血功能增強，而抗凝活性降低，血液處于高凝狀態，進而容易形成血栓[11]；加之惡性腫瘤切除手術及麻醉時間長，術中失血多，引起血液濃縮，靜脈血流減緩、淤滯，術后止血劑、雌激素的服用也可能誘發血栓形成。另外，婦科腫瘤手術范圍大，尤其是惡性腫瘤行腹膜后淋巴結清掃者，傷及骼血管及其周圍組織，使內源性凝血系統啟動，引發血栓[12]。

3.3　血栓性疾病的早期預防

靜脈性疾病嚴重影響患者的術后康復，重者可發生下肢功能障礙，甚至引起肺栓塞。因此，對靜脈性疾病采取積極的預防性措施非常重要。

保持健康的生活方式： 合理控制體重并加強運動，合理飲食，規律作息；高血壓糖尿病患者積極控制血壓、血糖。圍手術期護理：①術前詳細了解患者情況，掌握術后血栓性疾病的高危人群，對癥治療、控制；中老年患者可以穿彈力襪，合理下床運動。另外，術前應補充足夠的晶體液。②術中應該操作輕柔，減少對血管刺激；盡量縮短手術時間，偶爾改變為足高頭低體位，幫助下肢血液回流。③術后由遠及近進行雙下肢按摩，鼓勵患者早下床活動，利于下肢靜脈血液回流;若必須長期臥床者應該下肢按摩并避免靜脈炎的發生，避免長時間使用止血藥。④適當預防性應用藥物和機械裝置：常用的 VTE 預防藥物有低劑量肝素、華法林、右旋糖苷和阿司匹林等。有條件者可以應用肢體氣體加壓裝置、加壓彈力襪等。⑤慎重應用高效孕激素，并注意監測凝血狀態及血流變。

綜上所述，血栓性疾病是婦科腫瘤術后常見的嚴重并發癥，且肥胖、年齡>40歲、靜脈血栓史、合并慢性病、惡性腫瘤、術后服用止血藥及雌激素、盆腔淋巴結清掃術是婦科腫瘤患者術后并發血栓性疾病的可能危險因素。手術前后針對上述高危因素積極預防，充分評估，正確治療，以降低婦科腫瘤術后血栓性疾病的危險，對術后并發VTE者早期診斷、及時治療，防止惡化。

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(編輯：甘艷)

Clinical Analysis of 30 Cases of Gynecological Tumor Patients in Preoperative Period with Concurrent Thrombotic Diseases

SUNQijian,YINSun.TaixingPeople'sHospitalofGynecologyandObstetrics,Taixing,225400

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of concurrent vein thrombotic disease(VTE)with gynecological tumor in preoperative period,and related factors.MethodsRetrospectively analysis of clinical data of 30 cases of patients with VTE gynecological tumor in preoperative period including diagnosis and treatment process,and clinical features were conducted,and corresponding prevention measures according to related factors were studied.ResultsAmong 29 cases of patients with complication of deep vein thrombosis(DVT) after thrombolysis,anticoagulation and gather removed treatment,28 cases of patients recovered，and 1 patient had slightly left leg dysfunction.1 patient with pulmonary embolism(PTE) transferred into the heart medicine treatment and healed.Older woman,with history of venous thrombosis or chronic diseases,malignant tumor,postoperative hemostatic drugs or estrogen,pelvic lymph node cleaning were possible risk factors for postoperatively concurrent VTE on patients with gynaecological tumor.ConclusionAccording to these possible high risk factors,actively prevent,fully assess,early diagnosis and timely treatment before and after surgery can reduce the risk of VTE in preoperative period,and improve the prognosis of concurrent PTE patients.

【Key words】Gynecological tumor;Vein thrombotic diseases(VTE);Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

(收稿日期2015-04-21修回日期 2015-08-24)

中圖分類號：R737.3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0330-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.047