腹部創傷早期應用損傷控制急救的效果分析

周建林

[摘要] 目的 探討嚴重腹部創傷早期應用損傷控制急救的效果及其復蘇策略。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年1月收治的120例腹部創傷患者的臨床資料，按入院順序分為常規急救組（A組64例）和損傷控制急救組（B組56例）。比較兩組的療效、并發癥和預后指標。 結果 B組抗生素使用時間、進食時間、肛門恢復排氣時間、腹腔引流時間、住院時間明顯小于或短于A組。B組并發癥（低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙、腹腔感染、膜腔間隔室綜合癥）發生率均明顯低于A組。B組治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%（P<0.05）；B組死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%（P<0.05）。 結論 在腹部創傷早期急救中應用損傷控制急救效果顯著，可明顯減輕并發癥和減少病死率，改善預后情況。

[關鍵詞] 腹部創傷；損傷控制；急救；預后

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0066-04

Analysis of effect on application of damage control in emergency for abdominal trauma

ZHOU Jianlin

Department of Emergency， 120 Emergency Center of Cixi City in Zhejiang Province， Cixi 315300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and the recovery strategy of application of damage control in emergency for serious abdominal trauma. Methods The clinical information about 120 cases of abdominal trauma patients from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively， all the patients were divided into the conventional emergency group （group A， 64 cases） and damage control emergency group （group B， 56 cases） according to the order of admission. The indexes such as efficacy， complications， prognosis and so on between two groups were compared. Results The time of antibiotic use， eating， peritoneal drainage and hospital stay in group B were significantly shorter than those in group A. The complication rate （hypothermia， metabolic acidosis， coagulation disorders， abdominal infection， abdominal compartment syndrome） in group B were significantly lower than those in group A. The cure rate in group B was 91.1%， which was significantly higher than 76.6% in group A（P<0.05）. The mortality rate in the group B was 8.9%， which was significantly lower than 23.4% in group A （P<0.05）. Conclusion The application of damage control in emergency for serious abdominal trauma is highly effective， which is able to reduce rate of complications and mortality， and improve the prognosis.

[Key words] Abdominal trauma； Damage control； Emergency； Prognosis

腹部創傷是急救中最常見外傷類型之一。腹部創傷致傷機制復雜，病情嚴重，常合并內臟損傷，如因大出血而死亡的伴有腹腔實質臟器或大血管損傷，又如因嚴重感染而威脅生命的空腔臟器損傷破裂等。近年研究證明，嚴重創傷應從現場著手急救，“住院前創傷救治”和急診室（或急救車）手術搶救，能挽救不少的危重傷者生命[1]。因此，早期的正確診斷和及時合理的急救處理是降低腹部創傷死亡率以及術后并發癥的關鍵。本研究共選擇慈溪市120急救中心2013年1月～2015年1月收治的腹部創傷患者120例，分別采用常規救治和損傷控制急救進行救治，對兩組的臨床資料和診治情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據入院順序分為常規急救組（A組64例）和損傷控制急救組（B組56例）。常規急救組男34例，女30例，年齡17～68歲，平均（38.3±5.2）歲；損傷控制急救組男30例，女26例，年齡18～69歲，平均（33.5±6.7）歲。兩組閉合傷共68例，開放傷52例。致傷原因：交通事故傷63例，墜落傷21例，打擊傷16例，擠壓傷12例，爆炸傷6例，其他傷2例；患者均以腹部損傷為主，合并其他部位輕傷13例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。院前急救醫生接診患者開始至院內急診手術前時間<2 h，在接診時均有不同程度的休克表現。所有患者到達急診室先行快速全面的傷情評估，包括平均動脈壓、休克指數、ISS等。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均為以腹部創傷為主的多發傷患者。②患者年齡17～69歲，無慢性內科疾病，無器官功能不全及重大手術病史。③ISS>16分。④B組均符合損傷控制性手術的指征：治療前低體溫<35℃、凝血障礙PT>16 s、APTT>50 s、代謝性酸中毒pH<7.3[2]；院前急救醫生在致傷現場接診至院內急診手術室損傷控制性手術時間<1 h。排除標準：合并顱腦與胸部創傷的患者，有嚴重器質性病變者，入院即瀕死者，住院7 d內死亡者。

1.3 救治方法

A組：從120急救醫生接診到進入手術室這段時間采用常規方法救治：院前開始吸氧、心電監護；對休克患者充分液體復蘇（以電解質液為主）；對開放性腹部創傷患者院前簡單包扎；院內常規急診手術，而止血、修補、切除、吻合等未進行階段性分期修復，行一期確定性手術；早期未給予抗生素治療；未在院前采取防止腹壓升高的措施。

B組：從120急救醫生接診到進入手術室這段時間全程采用損傷控制急救。院前一方面立即采取血管結扎或血管鉗夾閉、紗布填塞、加壓包扎等方法對可見部位的活動性出血止血；一方面迅速控制空腔臟器破裂液體（腸內容物、膽汁、胰液、尿液等）的漏出[2]；另外，急救護士宜采用上肢大靜脈建立通道[3]，輸入溫熱的液體（39℃）積極保溫，同時并急查血型等；電話聯系就近醫院備獨立調溫手術間，準備濃縮紅細胞懸液與血漿等。入手術室后對實質性臟器損傷先利用腹腔填塞止血控制出血，再找出血點相應止血，按照損傷分級處理，擇期行確切性手術；對空腔臟器損傷初步清理污染物，結扎斷端腸管，保護破裂腸管，耗時的切除與吻合留待再次確定性手術處理[4]；需再次手術的患者，暫時無張力關閉腹腔，置胃腸減壓管或肛管。全程采用限制性液體復蘇治療休克，維持收縮壓在90～100 mmHg[5]，在通過徹底止血以后才足量液體復蘇，注重膠體液的補充；早期給予廣譜抗生素預防感染[6]，抑酸藥物預防應激性潰瘍。

1.4 診斷標準

依據《外科學》第5版休克的診斷標準依據及休克程度的判斷、MODS診斷標準等[1]。

1.5觀察指標

觀察兩組術前輸液用量、濃縮紅細胞懸液（CRCS）用量、術前血漿用量、羥乙基淀粉用量、抗生素使用時間（AUT）、進食時間、肛門恢復排氣時間（AET）、腹腔引流時間、住院時間、低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征（ACS）、治愈率和死亡率等。

1.6 預后判定

依據《黃家駟外科學》中“腹部創傷的預后”[7]。治愈：患者所發生的損傷性變化基本消失，機體的自穩調節恢復正常。死亡：患者因為嚴重并發癥致多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）救治無效。

1.7 統計學方法

應用SPSS22.0統計軟件進行分析，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院傷情比較

兩組患者受傷至急診手術前時間、平均動脈壓（MAP）、休克指數和ISS比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院傷情比較（x±s）

注：A組為常規急救組，B組為損傷控制急救組，MAP為平均動脈壓，ISS為損傷嚴重度評分

2.2 兩組患者液體復蘇用藥比較

B組術前濃縮紅細胞懸液（concentrated red cell suspension，CRCS）用量、術前血漿用量、術前輸液用量及羥乙基淀粉均明顯小于A組（P均<0.01）。見表2。

表2 兩組患者液體復蘇用藥比較（x±s）

注：A組為常規急救組，B組為損傷控制急救組，CRCS為濃縮紅細胞懸液

2.3 兩組患者療效指標比較

B組抗生素使用時間（antibiotics used time，AUT）、進食時間、肛門恢復排氣時間（anal exhaust time，AET）、腹腔引流時間及住院時間均明顯短于A組（P均<0.01）。見表3。

表3 兩組患者療效指標比較（x±s，d）

注：A組為常規急救組，B組為損傷控制急救組，AUT為抗生素使用時間，AET為肛門恢復排氣時間

2.4 兩組患者并發癥比較

B組的低體溫、代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）、凝血障礙（coagulation disorders，CD）、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）發生率均明顯低于A組（P均<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[n（%）]

注：A組為常規急救組，B組為損傷控制急救組。ACS為膜腔間隔室綜合征

2.5 兩組患者治療效果比較

A組治愈49例，死亡15例；A組死亡病例中6例死于肝破裂大出血，5例死于多器官功能衰竭，4例死于嚴重感染。B組治愈51例，死亡5例；B組死亡病例中2例死于肝破裂大出血，2例死于多器官功能衰竭，1例死于嚴重感染。B組的治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%；B組死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%。兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.527，P=0.033<0.05）。

3 討論

近年來，隨著意外傷害事故不斷增加，以腹部創傷為主的多發傷患者顯著增多，其病癥特征多為傷情重、并發癥多、病死率高，特別是傷后2～24 h死亡人數最多[8]。因此，腹部創傷后6 h內特別是在傷后“黃金一小時”早期實施合理的急救十分重要[9]。損傷控制急救即是在急救之中運用損傷控制性復蘇策略，極大地提高腹部創傷救治的成功率，對改善患者預后具有重要的臨床意義。

損傷控制復蘇是損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的一個重要分支和組成部分，其核心內容是將低壓復蘇、止血性復蘇和損傷控制外科止血這三者相結合[10]，旨在對外科創傷患者進行階段性修復，避免“死亡三聯征”（低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙）的出現[7]，提高手術的耐受力，從而降低創傷患者的死亡率[11]。低壓復蘇即限制性液體復蘇。由于多數學者認為休克的治療應以糾正微循環為首要，而不要以恢復血壓為目的，故將血壓調控目標定為平均動脈壓70～80 mmHg[12]，這樣既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應，同時又不會因為補液量過快過多，擾亂機體的代償機制和內環境，從而避免充分的液體復蘇帶來的不良反應[13]。止血性復蘇和損傷控制外科止血即要對患者實行損傷控制性手術，其核心是注重對患者的保溫、控制出血、防止和控制感染，暫時關閉腹腔，待體溫、酸中毒和凝血障礙糾正后實施確切性手術[14]。本研究中損傷控制急救組由于實施限制性液體復蘇，其術前輸液量明顯小于常規急救組；損傷控制急救組由于重視控制出血，其濃縮紅細胞懸液、血漿和羥乙基淀粉用量也小于常規急救組；損傷控制急救組由于早期注重預防和控制感染，其抗生素用量明顯減少和腹腔引流時間明顯縮短，其胃腸功能恢復也較常規急救組更快、住院時間更短。另外，損傷控制急救組并發癥低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙的發生率明顯低于常規急救組。

值得一提的是，膜腔間隔室綜合征（ACS）也是腹部創傷的嚴重并發癥[15]，它是由于急性腹內壓升高導致多器官功能障礙的臨床綜合征。腹腔內或腹膜后嚴重出血或感染、內臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴重擴張、復蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力下關腹等都是其危險因素。急救醫生在腹部創傷早期救治中要處處留心，例如腹腔填塞時不要過度、不可強行關腹、留置胃腸減壓管等，以避免引起腹膜腔間隔室綜合征。本研究損傷控制急救組由于注重早期預防腹內壓的升高，其ACS發生率較常規急救組明顯減少[16，17]。

綜上所述，急救醫生早期應用損傷控制急救措施對腹部損傷患者的救治效果顯著，是搶救患者成功的重要保證。在本研究的治療結局中，B組的治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%；B組的死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%，說明損傷控制急救可明顯提高治愈率、減少病死率、改善預后情況。因此，急救醫生要積極推廣損傷控制急救技術，尤其要在院前急救中早期運用，不斷提高腹部損傷早期救治能力，為搶救患者的生命做出最大的貢獻。

[參考文獻]

[1] 吳在德，鄭樹. 外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：43-55，200-201.

[2] 戴睿武，湯禮軍，何發群，等. 損傷控制急救嚴重腹部創傷192例[J]. 中國現代普通外科進展，2010，13（3）：217-219.

[3] 王項菲. 腹部外傷患者院前急救中的風險管理[J]. 中國衛生標準管理，2015，2（124）：144-145.

[4] 吳偉強，張燕玲，趙宏偉，等. 腹部外傷致腸破裂117例臨床診治體會[J]. 西北國防醫學雜志，2009，30（1）：59-60.

[5] 黃云，吳仕和. 腹部創傷性休克早期液體復蘇60例[J]. 中國現代普通外科進展，2014，17（3）：237-238.

[6] 周銳，劉峰，王建祥. 外傷性肝破裂患者感染預防的臨床研究[J]. 中華醫院感染學雜志，2014，24（24）：6168-6170.

[7] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：1388-1344.

[8] 阿合買提江·帕哈丁，阿爾帕提·買買提，亞力坤·賽來. 57例嚴重多發傷患者早期死亡原因分析[J]. 中華創傷雜志，2014， 30（12）：1213-1214.

[9] 顧松濤，楊明東，蔡勝剛. 腹部創傷的臨床特點及急診救治方法[J]. 中國醫藥科學，2012，2（12）：225-226.

[10] 丁威威，黎介壽. 腹部戰創傷的損傷控制性復蘇策略[J].解放軍醫學雜志，2014，39（3）：180-183.

[11] 羅玉龍，張平安，彭慧. 限制性液體復蘇治療多發傷伴失血性休克120例[J]. 中華創傷雜志，2014，30（11）：1148-1150.

[12] 初海濱，徐道志，鞠傳寶. 嚴重創傷合并失血性休克患者復蘇的相關問題[J]. 創傷外科雜志，2011，13（4）：371-373.

[13] 陳仿，陳寧波. 損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析[J]. 中國現代醫學雜志，2010，15（20）：2376-2378.

[14] 黃朝霞，蔡光友，尤潔芳，等. 限制液體復蘇和常規液體復蘇對院前搶救嚴重閉合性創傷失血性休克的效果[J]. 中國現代藥物應用，2015，9（8）：13-14.

[15] 陳國庭. 腹部創傷后并發癥的防治[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2015， 22（3）：260-262.

[16] 李正賦. 探討損傷控制性手術治療嚴重腹部創傷的臨床價值[J]. 中外醫學研究，2014，12（6）：35-36.

[17] 胡世林. 李洪波損傷控制外科手術治療嚴重腹部創傷的臨床研究[J]. 當代醫學，2014，20（2）：7-8.

（收稿日期：2015-05-05）