馬鐙形腿架在腔鏡下子宮內膜癌根治術的應用研究

張　哲，呂　浩，謝　倩(中國人民解放軍海軍總醫院麻醉科，北京 海淀 100048)

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馬鐙形腿架在腔鏡下子宮內膜癌根治術的應用研究

張哲，呂浩*，謝倩(中國人民解放軍海軍總醫院麻醉科，北京 海淀 100048)

[摘要]目的觀察馬鐙形腿架在腹腔鏡下子宮內膜癌根治術中的應用效果。方法選取婦科腹腔鏡下子宮內膜癌根治術患者164例，隨機分成2組各82例。試驗組應用馬鐙形腿架擺放截石位的方法，對照組應用傳統腿架擺放截石位方法，比較2組術者滿意度、手術時間和截石位常見并發癥的發生率。結果試驗組術者滿意度高于對照組(100.0% vs 48.8%，P<0.01)，試驗組手術時間少于對照組[(3.9±0.4) h vs (5.2±0.7) h,P<0.01],試驗組壓瘡發生率低于對照組(1.2% vs 23.2%，P<0.01)。結論應用馬鐙形腿架擺放截石位既充分暴露了術野、方便了術者操作，又減少了長時間處于截石體位并發癥的發生。

[關鍵詞]婦科外科手術；截石位；馬鐙形腿架；護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.027

腹腔鏡下子宮內膜癌根治術已在臨床上得到廣泛應用，手術的方法是在腹腔鏡監視下將全子宮和雙附件切除，清掃左右側盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結。該手術體位頭低臀高截石位是為了方便適應手術需要而采用的強迫姿勢[1]，子宮內膜癌根治術手術較其他婦科腹腔鏡手術時間更長，更加容易出現壓瘡、下肢靜脈血栓、周圍神經損傷和小腿筋膜室高壓綜合征等術后并發癥。本研究對比手術中應用傳統腿架擺放截石位與應用馬鐙形腿架擺放截石位的手術效果和并發癥發生情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1—10月我院腹腔鏡下子宮內膜癌根治術患者164例，均為擇期手術，排除有下肢血栓病史患者及近期有下肢手術、伴有下肢靜脈炎、靜脈曲張及下肢水腫的患者。按隨機數字表法分成2組。試驗組82例，年齡36~48歲，平均(43.0±4.0)歲，體質量18~28 kg，平均(22.0±3.8)kg；對照組82例，年齡36~47歲，平均(42.0±3.8)歲，體質量19~26 kg，平均(22.6±2.9)kg。2組年齡、體質量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均采用全身麻醉，擺放截石體位，手術操作均為同一組婦科醫生和手術室婦科專科護士共同完成。試驗組應用馬鐙形托腿架：根據患者的體質量和小腿圍選擇合適的漏指彈力襪，穿至大腿下1/3處不影響消毒范圍；患者臀部移出床緣8~10 cm，臀下墊啫喱保護墊；根據患者身高調整腿架與靴套的位置，托腿架支托在患者小腿處，使小腿近水平位；擺放后，患者的大腿與軀體成120~130 °夾角，雙腿分開成80~90 °夾角，大腿和小腿夾角成120 °左右；靴套將腳、踝、小腿固定，松緊適度，以能塞入一指為宜，瘦小有空隙者用啫喱墊增加受力面積；上臂掌心向上處于功能位擺放在身體兩側，用雙側肩托以鎖骨為支點托住肩部防止身體隨重力下滑，肩托與肩部接觸的地方用啫喱墊隔離，可容納一指的松緊度為宜，保護肩部；手術開始后手術床形成頭低臀高40 °夾角。對照組采用傳統腿架擺放截石位法：為患者選擇合適的彈力襪穿至大腿下1/3處，患者臀部移到平齊床沿；托腿架與手術床成90 °左右，支托在患者腘窩處，兩腿自然彎曲下垂，兩腿寬度為生理跨度45 °[2]，腘窩處墊啫喱墊。

1.3觀察指標調查并記錄術者對截石體位擺放的滿意度和手術時間；術后采用壓瘡分期法評估壓瘡發生程度；肌電圖檢查腓總神經、臂叢神經和坐骨神經的神經損傷發生例數；24 h內超聲檢查下肢靜脈，確診發生血栓的例數；記錄骨筋膜室綜合征的發生例數。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用兩樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術時間和術者滿意度試驗組手術時間少于對照組，試驗組術者滿意度高于對照組，對照組2例在手術過程中進行了腿架的調整，2組手術時間和術者滿意度差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2壓瘡發生及程度試驗組發生壓瘡1例(骶尾部)，對照組發生壓瘡19例(骶尾部15例，肩部4例)，試驗組壓瘡部位少、程度輕，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1　2組手術時間和術者滿意度比較　(n=82)

表2　2組壓瘡部位、程度及發生率比較　(n=82，例數)

2.3神經損傷和靜脈血栓發生率試驗組無神經損傷和靜脈血栓；術后對照組神經損傷4例(腓總神經損傷2例，臂叢神經損傷1例，坐骨神經損傷1例，其中1例經理療12 d才逐漸恢復)，發生靜脈血栓1例。2組神經損傷和靜脈血栓發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組神經損傷程度、發生率及靜脈血栓發生率比較　(n=82)

3討論

3.12種體位擺放方法術者滿意度和手術時間的比較從本研究術者滿意度可以看出，試驗組體位擺放優于對照組。手術體位擺放很重要，是手術護理配合的關鍵[3]。手術部位暴露效果好，醫生手術操作空間大，降低了分離組織的難度，使手術更加順利，縮短了手術時間。本研究應用馬鐙形腿架擺放截石位手術時間明顯少于傳統腿架擺放截石位。

3.2壓瘡發生情況比較導致壓瘡的主要原因是身體的骨隆突處長時間受壓[4]，如骶尾部和肩部。手術體位是為了手術需要而采取的一種強迫體位[1]，術中不能更換體位。腔鏡下卵巢癌根治術平均手術時間4.1 h，手術時間較長，增加了壓瘡的發生率。傳統腿架擺放截石位是將腿架支撐在腘窩處，小腿自然下垂，臀部在床沿，大腿支撐力匯聚在骶尾部，使骶尾部受壓。馬鐙形腿架擺放截石位是將腿架支撐在小腿處，小腿處于近水平狀態，臀部移出床沿，臀部和背部共同分擔了大腿支撐力，使骶尾部受壓減小，減少了壓瘡的發生。本研究試驗組壓瘡發生率明顯低于對照組。

3.3減少神經損傷的發生有研究證明，傳統截石體位極易損傷腓總神經、臂叢神經和坐骨神經[4-5]。腓總神經位置較淺，周圍保護脂肪分布少，擺放截石位時如果腘窩受壓，小腿呈下垂位，襯墊不當，手術時間較長，容易損傷腓總神經。馬鐙形腿架使小腿受力，小腿和大腿呈120 °，小腿接近水平位，并且靴裝材質柔軟包裹小腿，減少了腘窩處的受力，因而使腓總神經的損傷的概率大大減少；臂叢神經損傷會造成上肢麻木和疼痛，患者掌心向上放在身體兩側，用橫單固定，使兩側上臂處于功能位，避免身體受壓。在手術過程中要將患者體位變成與水平面形成頭低臀高35~40 °夾角，患者身體在重力作用下向頭端下滑，上肢受牽拉，容易損傷臂叢神經。馬鐙形腿架從腳到小腿用靴套固定下肢，較使用傳統束帶固定更加牢固穩妥，加上使用雙側肩托支撐肩部固定上身，減少了術中身體下滑的情況，避免了損傷臂叢神經；一般情況下擺放截石位時兩側大腿最大限度只能擺放到90 °夾角，如果過度外展容易損傷到坐骨神經，傳統截石位腿架的擺放術區暴露范圍小，術者很難滿意，而應用馬鐙形腿架可使臀部挪出床沿8~10 cm，小腿和大腿呈水平位，雖然大腿之間的夾角并沒有增大，但是增加了術區暴露范圍，從而使術者滿意度上升。神經損傷不僅給患者帶來痛苦，還延長了住院治療時間，降低了患者對手術的滿意度，降低了病床的周轉使用率。本研究試驗組神經損傷發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義。

3.4預防下肢靜脈血栓術前穿彈力襪能使下肢有一定的外部壓力，靜脈的橫切面變小，降低靜脈擴張，加快了血液回流心臟的速度，防止肢體遠端的靜脈血瘀滯和形成靜脈血栓[6]。雙腿約束帶捆綁太緊也是引起靜脈血栓的一個原因[4]。馬鐙形腿架應用靴套固定，相比傳統束帶，將力從束帶寬度分散到整個小腿，增加了固定面積的同時減少了受壓面積，這樣既能牢固地固定住雙腿，又不會讓血管受到壓迫使回流受阻產生靜脈血栓。本研究試驗組無靜脈血栓發生，而對照組靜脈血栓發生率僅為1.2%。

總之，膀胱截石位因為體位的特殊性，在應用中容易造成損傷。因此，在擺放體位時，既要使術野充分暴露[7]，又要讓患者處于舒適的位置，防止因為體位擺放不當所導致的并發癥[8-10]，擺放體位需要嚴格遵循人體力學的原則和特點。同時，應縮短手術時間，增加手術安全性。本研究結果顯示馬鐙形腿架有調整體位方便和減少截石位并發癥的優勢，故馬鐙形腿架宜在臨床廣泛應用。

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(本文編輯：許卓文)

·論著·

[中圖分類號]R472.3

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0219-03

通訊作者*。E-mail：lhmousezhu@163.com

[作者簡介]張哲(1982-)，女，河北行唐人，中國人民解放軍海軍總醫院護師，醫學學士，從事手術室護理研究。

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-15