早期持續性高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎急性肺損傷患者的影響

李新江，方艷偉，魏浩飛，孫海濱，王　川，張　劍(.河北醫科大學第二醫院急診外科，河北 石家莊 050000；.河北醫科大學科技總公司，河北 石家莊 05007)

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早期持續性高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎急性肺損傷患者的影響

李新江1，方艷偉1，魏浩飛1，孫海濱1，王川1，張劍2(1.河北醫科大學第二醫院急診外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學科技總公司，河北 石家莊 050017)

[摘要]目的探討早期持續性高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)對重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)急性肺損傷患者的影響。方法選取合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的SAP患者59例作為研究對象，將其分為對照組30例和HVHF組29例，分別行常規治療和HVHF治療，比較2組機械通氣例數及時間、ARDS發生率、氧合指數。結果2組治療后呼吸、心率均呈下降趨勢，HVHF組下降較快(P<0.05)；對照組體溫先升高后降低，HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05)，2組急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評分均呈下降趨勢，時點間、組間·時點間差異有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。2組氧合指數均呈上升趨勢，HVHF組低于對照組(P<0.05)；2組ARDS發生率均逐漸降低，第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05)。HVHF組機械通氣時間短于對照組(P<0.01)。結論早期持續性HVHF治療SAP合并ARDS患者，可促進其肺功能恢復，可在臨床治療中廣泛應用。

[關鍵詞]胰腺炎；急性肺損傷；血液濾過

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.020

作為一種臨床急危重癥，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)對于患者的生命健康及生存質量影響極大。研究證實持續性高容量血液濾過(high volum e hemofiltration,HVHF)能有效地清除SAP患者體內抗炎或促炎細胞因子，并能促進其免疫活性細胞功能的恢復，改善患者預后，從而達到重塑機體免疫內環境穩態的目的。作為SAP患者急性期最常見的并發癥，急性肺損傷發生率高達70%~80%，其發展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的概率明顯增加，這也成為急性期死亡的最主要原因之一[1]。本研究旨在探討早期持續性HVHF對SAP急性肺損傷患者的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月—2014年2月河北醫科大學第二醫院收治的SAP合并ARDS患者59例，均符合中華醫學會外科學分會制定的SAP診斷標準[2]，均于發病72 h內入院。急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分(11.1±4.7)分。隨機將其分為對照組30例和HVHF組29例。對照組男性17例，女性13例，年齡27~60歲，平均(40.6±17.5)歲，APACHEⅡ評分(12.5±3.2)分；HVHF組男性18例，女性11例，年齡26~62歲，平均(42.6±17.2)歲，APACHEⅡ評分(12.9±3.5)分。2組性別、年齡、APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標準：①入院即須急診手術治療者；②入院時尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1或伴急性腎衰竭者；③入院時已行機械通氣者。

1.2方法①對照組采用常規治療：氧療、肺部物理治療、預防感染、營養支持、抑制胰腺分泌、腹腔引流、監護重要臟器功能、維持內環境穩定等。對于出現難以糾正的水電解質紊亂及腎功能障礙的6例患者，及時行低流量血液濾過，置換量為2 000 mL/h，待血肌酐、尿素氮達到正常水平以及尿量恢復至0.5~1.0 mL·kg-1·h-1后進行間斷血液濾過，停止血液濾過治療的標準為水電解質紊亂糾正或腎功能完全恢復正常。②HVHF組入院24 h內在常規治療基礎上行HVHF治療，并確保連續治療72 h，出現腎功能障礙的患者，及時行低流量血液濾過，置換量為2 000 mL/h。對2組行機械通氣的條件是呼吸>35次/min，且二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg或動脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)<70 mmHg。治療中，采用Seldinger血管穿刺技術經頸內靜脈或股靜脈進行穿刺，后續留置單針雙腔導管建立血管通路。應用B1Braun(Braun,USA)、BM25 (Baxter,USA)機器，Filtral 16濾器(AN69,Hospal France)，每24 h更換1次，面積為116 m2，針對患者出現的凝血情況及時更換濾器，采用低分子肝素和枸櫞酸鈉聯合抗凝，低分子肝素首劑3 000~5 000 U，后續每1 h追加200~600 U，每24 h用100 mL生理鹽水沖洗濾器1次，針對患者中的嚴重酸中毒及低鈣，則無需進行枸櫞酸鈉抗凝，并采用無肝素治療方式治療嚴重出血傾向患者。置換液流速4 L/h，血流量200~250 mL/min，前稀釋法輸入[3-6]。

1.3觀察指標比較2組入院0、24、48、72、96、120 h時心率、呼吸及體溫等生命體征變化，進行多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評分、APACHEⅡ評分，計算氧合指數，入院時、入院第3天及入院第10天進行血氣分析，最后對患者機械通氣情況、全身并發癥等進行記錄分析。

1.4統計學方法應用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量設計資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后病情變化比較2組在治療后呼吸、心率均呈下降趨勢，HVHF組下降較快(P<0.05)；對照組體溫先升高后降低，HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05)。見圖1~3。

圖1　2組呼吸變化比較

圖2　2組心率變化比較

圖3　2組體溫變化比較

2組APACHEⅡ評分和MODS評分均呈下降趨勢，時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組氧合指數和ARDS發生率比較2組氧合指數均呈上升趨勢，HVHF組低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)；2組ARDS發生率均逐漸降低，第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組APACHEⅡ評分和MOD評分比較　(±s，分)

表1　2組APACHEⅡ評分和MOD評分比較　(±s，分)

組別 例數APACHEⅡ評分入院當天第3天第10天MODS評分入院當天第3天第10天對照組3012.4±3.26.8±2.06.3±2.119.6±2.312.3±2.310.2±2.1HVHF組2912.5±3.66.3±1.56.0±1.618.3±2.510.6±2.68.6±1.8組間F=0.251 P=0.456F=0.964 P=0.263時點間F=52.687 P=0.000F=254.651 P=0.000組間·時點間F=183.624 P=0.000F=89.364 P=0.000

表2　2組氧合指數和ARDS發生率變化比較

2.32組機械通氣、并發癥及預后比較HVHF組機械通氣時間短于對照組(P<0.01)；而2組機械通氣、急性腎衰竭、MODS和導管敗血癥比例差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組機械通氣、并發癥及預后比較

3討論

綜合以往的相關研究，急性期SAP患者常伴有全身炎性反應綜合征、膿毒癥，生成的細胞因子導致患者發生免疫活性細胞功能障礙、促凝血系統功能紊亂及血管內皮損傷，機體處于免疫內環境穩態失衡，且此類現象易發展為嚴重的多器官功能障礙或死亡[7]。持續性血液濾過對其治療有一定的功效，可有效地清除患者體內過度生成的促炎或抗炎細胞因子，有利于患者免疫活性細胞功能的恢復，實現其機體免疫內環境穩態的重塑，但對于SAP的治療效果仍存爭議[8-12]。早期持續性HVHF治療急性期SAP患者，可以通過高分子濾器的對流、吸附以及滲透、誘導作用，減少患者體內炎癥介質的濃度,有效清除患者的細胞因子和炎癥介質。

ARDS是SAP患者急性期最常見的并發癥，也是其主要死亡原因[13-15]。本研究結果顯示，早期持續性HVHF治療對SAP并發ARDS患者效果顯著，能改善患者的氧合指數，有助于阻止急性肺損傷進一步發展為ARDS，使得機械通氣例數以及機械通氣時間有效減少。

本研究結果顯示，2組治療后呼吸、心率均呈下降趨勢，HVHF組下降較快(P<0.05)，對照組體溫先升高后降低，HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05)；2組APACHEⅡ評分和MODS評分均呈下降趨勢，時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；2組氧合指數均呈上升趨勢，HVHF組低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)；ARDS發生率均逐漸降低，第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05)；HVHF組機械通氣時間短于對照組(P<0.01)。

筆者治療經驗如下：①HVHF治療時應注意患者的保溫，給予加熱器或加溫毯；②HVHF治療前，為了減少低血壓的發生，需給予患者輸血；③監測凝血功能和調整抗凝劑用量；④安排專職人員負責HVHF時的液體管理[16]；⑤盡量經頸內靜脈置管，應注意避免長時間留置導管，并確保隔日更換敷料。

綜上所述，早期持續性HVHF治療SAP合并ARDS患者，可促進其肺功能恢復，可在臨床治療中廣泛應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號]R576.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0198-04

[作者簡介]李新江(1975-)，男，河北灤南人，河北醫科大學第二醫院主治醫師，醫學碩士，從事急診外科疾病診治研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20150665)

[收稿日期]2015-09-02；[修回日期]2015-09-30