依沙吖啶羊膜腔外注射聯合間苯三酚在妊娠中期引產中的效果觀察

侯亞梅(河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北 衡水 053000)

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依沙吖啶羊膜腔外注射聯合間苯三酚在妊娠中期引產中的效果觀察

侯亞梅(河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察依沙吖啶羊膜腔外注射聯用間苯三酚在妊娠中期引產中的臨床效果。方法選擇孕周16~24周自愿要求中期妊娠引產的孕婦90例隨機分為3組。觀察組1(31例)羊膜腔外單獨注射依沙吖啶100 mg；觀察組2(30例 )羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，規律宮縮伴宮口開大1 cm后靜脈注射間苯三酚80 mg；對照組(29例)羊膜腔內單獨注射依沙吖啶100 mg。比較3組引產時間、引產有效率(即排胎率)、胎盤胎膜殘留情況、產后出血量及疼痛程度。結果3組引產有效率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察1組和2組引產時間均少于對照組、觀察2組少于觀察1組(P<0.05)；胎兒娩出后常規清宮，對照組胎盤胎膜殘留明顯多于觀察1組和2組(P<0.05)；3組在胎盤娩出后肌內注射縮宮素20 U行清宮術，其產后出血量差異無統計學意義(P>0.05)；觀察2組與觀察1組和對照組相比疼痛程度明顯減輕(P<0.05)。結論依沙吖啶羊膜腔外注射聯合間苯三酚用于中期引產能縮短引產時間，降低胎盤胎膜殘留，不增加產后出血且減輕孕婦痛苦。

[關鍵詞]引產；依沙吖啶；間苯三酚

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.026

目前妊娠中期引產常采用羊膜腔內注射依沙吖啶，但在妊娠16~24周時子宮腔容積較小，羊膜腔內注射存在困難。選擇其他引產方式如水囊引產易導致宮內感染，米非司酮配伍米索前列醇則可引發宮縮過強、過頻等并發癥。本研究對妊娠中期16~24周孕婦采用羊膜腔外注射依沙吖啶聯用間苯三酚進行引產，取得了較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2013年1月在我科住院妊娠16~24周自愿要求終止妊娠的孕婦90例。納入標準：①初產婦和第一胎未經陰道試產而行剖宮產者；②孕周16~24周；③經超聲檢查確定孕周、胎盤位置正常，單胎妊娠。排除以下各種疾?。孩偕称餮装Y，如陰道炎、急性和亞急性宮頸炎、盆腔炎等；②生殖系統畸形、宮頸病變和手術史；③心血管系統疾病及其他妊娠合并癥。術前血常規、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查結果均正常。90例孕婦隨機分為3組：觀察1組31例，年齡23~31歲，平均(26.5±2.6)歲；觀察2組30例，年齡22~31歲，平均(26.8±2.9)歲；對照組29例，年齡21~33歲，平均(26.4±3.2)歲。3組年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有引產孕婦均簽署知情同意書。

1.2方法觀察1組羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，鋪無菌巾；插管前再次消毒陰道、宮頸及宮頸管；宮頸鉗牽拉宮頸前唇沿宮頸腔方向置入一次性14號氣囊尿管，置于胎膜與子宮壁之間；抽吸5 mL無菌水注入氣囊腔向下牽拉使氣囊壓迫宮頸內口，以防注入藥液流出；抽吸好備用的依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔外；將氣囊尿管末端用碘伏紗布包好置于陰道并取出宮頸鉗及窺器；12~24 h根據宮縮情況取出陰道內紗布及氣囊尿管。觀察2組羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，聯合靜脈注射間苯三酚80 mg，并在出現規律宮縮(30~40 s/4~5 min)伴宮口開大1 cm后，靜脈注射間苯三酚80 mg。對照組羊膜腔內單獨注射100 mg，患者排空膀胱，取仰臥位，超聲定位后腹部碘伏常規消毒穿刺部位2遍，鋪無菌巾，9號腰穿針垂直穿刺，刺入腹壁，進入宮腔，進入羊膜腔中有明顯落空感時，抽出針芯，接注射器回抽見羊水后將依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔內，注藥完畢，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.3疼痛分級評判標準疼痛程度，采用視覺模糊評分法[1]綜合孕婦感覺及客觀癥狀分3級。Ⅰ級：宮縮時疼痛可以忍受；Ⅱ級：宮縮時較痛苦、呻吟，但仍能耐受；Ⅲ級：不能忍受，大聲喊叫。

1.4觀察指標①注射依沙吖啶至分娩所需時間；②胎盤、胎膜殘留情況；③產后出血情況；④疼痛耐受。

1.5效果評價標準有效指自依沙吖啶注射后72 h娩出胎兒者；無效指自依沙吖啶注射后72 h未娩出胎兒者。

1.6統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1引產有效率、引產時間和清宮情況比較3組引產有效率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察1組和2組引產時間均少于對照組，觀察2組少于觀察1組(P<0.05)；胎兒娩出后常規清宮，對照組胎盤、胎膜殘留明顯多于觀察1組和2組(P<0.05)，而觀察1組與觀察2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2產后出血量情況比較3組在胎盤娩出后肌內注射縮宮素20 U行清宮術，3組產后出血量情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　3組引產有效率、引產時間、清宮情況比較

*P<0.05與對照組比較#P<0.05與觀察2組比較(SNK-q檢驗/Scheffe檢驗)

表2　3組產后出血量比較　(例數，%)

2.3疼痛情況比較觀察2組疼痛程度較觀察1組和對照組明顯減輕(P<0.05)，見表3。

表3　3組產后疼痛程度比較

*P<0.05與觀察2組比較(Nemenyi檢驗)

3討論

妊娠中期的終止妊娠方法有多種，從最初的剖宮取胎術、天花粉引產、水囊引產，到依沙吖啶引產經歷了漫長的過程。引產機制除發動有效宮縮外，還需要使宮頸成熟、軟化、擴張，在有效宮縮發動和宮頸擴張同步進行時，才能促使順利排娩體外。由于中期妊娠的生理特點，使妊娠中期引產和妊娠早期流產有較大區別，不僅不易誘發宮縮、宮頸軟化程度低、失敗率高，而且并發癥多、風險大，甚至危及孕婦生命。

3.1依沙吖啶與間苯三酚的生物學特性依沙吖啶是一種脂溶性比較強的乳酸鹽，化學名為2-乙氧基-6,9-二氨基吖啶乳酸鹽，是吡啶的衍生物，在臨床上是一種重要的殺菌防腐劑，對革蘭陽性菌及少數革蘭陰性菌有較強的殺滅作用。依沙吖啶用于妊娠中期引產給藥方法有2種。一種是羊膜腔內注射法，在正常羊水量的孕中期引產效果明顯，但對于妊娠中期引產子宮體積小容量有限，腔內注射存在一定困難，有時可導致引產失敗。本研究中對照組29例采用羊膜腔內注射依沙吖啶引產成功率為93.1%，失敗2例占6.9%。另一種是羊膜腔外注射法，避免了羊膜腔內操作的困難，其操作簡單，依沙吖啶本身為殺菌劑，加之嚴格的陰道消毒，感染率低，在妊娠中期引產中效果明顯，成功率高。在本研究中觀察1組和觀察2組均采用羊膜腔外注射依沙吖啶共有61例，僅1例失敗占1.64%。本研究結果顯示在妊娠中期引產中依沙吖啶無論是腔內注射還是腔外注射成功率無明顯差異，與國內相關報道相符[1]。依沙吖啶妊娠中期引產的安全劑量為100 mg，反應劑量為120 mg，中毒劑量為500 mg，安全范圍大，因此依沙吖啶在引產時發生并發癥的概率很低[2]。

間苯三酚是一種親肌性、非阿托品、非罌粟堿類平滑肌解痙藥物，有效成分為1,3,5-三羥基苯，靜脈注射半衰期15 min。間苯三酚可直接作用于胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌，解除平滑肌痙攣，其作用機制尚不完全明確。20世紀60年代法國Debray等證實了間苯三酚在治療平滑肌痙攣性疼痛方面的療效，解痙作用迅速，不具有任何阿托品樣不良反應，在歐洲國家間苯三酚已經成為婦產科醫生為婦女解決痙攣性疼痛的首選藥物[3]。間苯三酚主要選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌而不會出現抗膽堿樣不良反應，不會引起心率加快、低血壓、心律失常等癥狀，對心血管功能沒有影響[4-6]。本研究結果顯示應用間苯三酚引產的觀察2組引產時間明顯少于觀察1組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時3組產后出血情況比較差異無統計學意義。表明間苯三酚在解除宮頸平滑肌痙攣，從而使宮口擴張時間縮短的同時對正常子宮收縮節律及強度是沒有影響的。

3.2腔外注射依沙吖啶聯用間苯三酚的作用機制羊膜腔外注射依沙吖啶后，藥物可迅速進入胎盤，胎兒吸收后引起胎兒心、肺、肝、腎等重要器官損害，最終導致胎死宮內被母體娩出。依沙吖啶可引起羊水中雌、孕激素水平升高，改變妊娠局部雌/孕激素水平的平衡，刺激內源性前列腺素的產生，子宮肌細胞縮宮素受體及間隙連接的形成增多，誘發宮縮[7]；同時使胎盤、蛻膜組織發生變性、壞死，釋放磷酸酯酶，合成與釋放前列腺素，促進宮縮加強，造成流產。然而妊娠中期依沙吖啶引產引起的宮縮宮體部收縮過強，妊娠中期宮頸長而硬，成熟度差，兩者不同步時會出現宮腔內容物在強烈的宮縮作用下被擠至子宮下段，而宮頸外口未能同步擴張，宮頸組織變薄，擠向陰道后穹窿，容易發生宮頸陰道裂傷。間苯三酚通過選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌細胞而起作用，抑制兒茶酚-O-甲基轉移酶的活性是其作用的部分渠道，抑制不協調性的肌性收縮，減少了子宮平滑肌耗氧量，對正常的子宮平滑肌收縮及幅度不產生影響。同時解除宮頸平滑肌痙攣，減輕宮頸水腫，促進宮頸成熟，從而降低宮頸的阻力，利于宮頸擴張，從而縮短引產時間[8]。加之腔外注射超小水囊不僅防止尿管脫落，藥液外溢還可機械性擴張宮頸，促進宮頸成熟[9]，與間苯三酚起到相輔相成的作用，加快了引產產程進展。本研究結果顯示羊膜腔外注射依沙吖啶聯合應用間苯三酚使得引產時間短于單純羊膜腔外注射依沙吖啶和單純羊膜腔內注射依沙吖啶。另有國外報道間苯三酚能夠緩解臨產及分娩期間疼痛，進一步減輕患者痛苦[10]。在本研究中羊膜腔外注射依沙吖啶聯用間苯三酚引產孕婦的疼痛程度明顯低于羊膜腔外單獨注射依沙吖啶和羊膜腔內單獨注射依沙吖啶的孕婦(P<0.05)。

綜上所述，羊膜腔外注射依沙吖啶聯合間苯三酚用于妊娠中期引產是較為理想、相對安全有效的方法，不僅使子宮收縮與宮頸擴張協調同步，縮短了引產時間，促進胎盤胎膜的排出，而且對產后出血量無影響，減輕了孕婦的痛苦，方法簡單，適合基層醫院推廣應用。

[參考文獻]

[1]劉俊杰.趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1998：1431-1433

[2]朱長虹.生殖藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2007:147.

[3]王躍俠，何建花.間苯三酚聯合利凡諾羊膜腔注射在中期引產中縮短產程的作用研究[J].河北醫藥，2013，35(11)：1705.

[4]陳慧麗.間苯三酚用于產婦分娩擴張宮頸126例的效果評價[J].中國藥業，2013,30(9)：82-83.

[5]馬麗華，鄭麗萍，李煒霞.間苯三酚聯合水囊引產用于早發型重度子癇前期終止妊娠的臨床觀察[J].中國現代醫藥雜志，2012，14(11)：94-95.

[6]牛欣悅.間苯三酚在絕經后婦女宮腔鏡宮內節育器取出術中的臨床應用[J].中國婦產科臨床，2013，20(1)：59-60.

[7]李潔，高志英，盧彥平.應用依沙吖啶聯合米非司酮進行妊娠中期引產的療效觀察[J].中華保健醫學雜志，2011,13(1)：42-44.

[8]高琴，張炎，呂偉霞.間苯三酚促進產程進展的臨床研究[J].中國現代藥物應用，2011，21(12)：86.

[9]洪秀芳，俞恒，石維.米非司酮聯合利凡諾羊膜腔外給藥終止妊娠34例分析[J].南昌大學學報：醫學版，2011，51(10)：85-86.

[10]李萍，常林利.間苯三酚在分娩第一產程中的應用價值[J].實用醫院臨床雜志，2012，5(3)：27-28.

(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R719.3

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0086-03

[作者簡介]侯亞梅(1978-)，女，河北衡水人，河北省衡水市第五人民醫院主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

[收稿日期]2014-07-22；[修回日期]2014-08-15