基層醫療衛生機構補償機制研究

王紅磊

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院 浙江 杭州）

基層醫療衛生機構補償機制研究

王紅磊

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院 浙江 杭州）

基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率銷售后，補償機制成為決定醫療改革成功與否的關鍵。文章通過分析我國基層醫療衛生機構補償機制的現狀及存在的有關問題，在借鑒國外公立醫院補償機制經驗的基礎上，提出完善我國基層醫療衛生機構補償機制的有關意見和建議。

基層醫療衛生機構；補償機制

一、補償機制問題的提出

作為 健康守門人 的基層醫療衛生機構，擔負著為城鄉居民提供安全、有效、便捷、價廉的醫療衛生服務職責，在維護廣大人民群眾健康方面具有不可替代的作用。新醫改實施之前，由于歷史原因，我國基層醫療衛生機構以藥養醫現象十分嚴重，實施基本藥物 零差率 銷售后，基層醫療衛生機構的收入大幅下滑，為維持基層醫療衛生機構的正常運行，這部分損失的收益需要一套科學、合理的補償機制予以彌補。

二、我國基層醫療衛生機構補償機制的實踐

基本藥物制度實施后，各地因地制宜地制定了一些補償政策，這些政策在一定程度上緩解了基層醫療衛生機構的資金壓力，保證了基層醫療衛生機構的正常運轉。補償模式主要有以下四種：

1.收支兩條線 管理模式

收支兩條線 管理模式使基層醫療衛生機構的收入與支出相互脫鉤，取得的收入全部上繳財政專戶，支出由財政根據機構履行職能的情況進行統籌安排，人員工資待遇亦由財政給予保障。

收支兩條線 模式割裂了醫生開 大處方 的逐利沖動,減輕了患者的醫療負擔。但在具體實踐過程中又出現了一些新的問題，如醫務人員的工資待遇與當地事業單位平均水平看齊，不再與其個人業績相掛鉤，新的平均主義 和 大鍋飯 現象有所抬頭。另外收支管理兩條線補償模式使經濟薄弱地區財政雪上加霜。

2.以獎代補補償模式

財政獎補資金實行因素法分配，主要根據各醫療機構實施基本藥物制度和推進綜合改革的工作進度、實施成效、人口情況及區域間財力差異及工作難度系數來分配。以獎代補模式具有濃郁的獎懲色彩，能夠充分調動醫務人員的積極性，避免大鍋飯現象的發生。但是一旦總的獎補資金不足或者獎補資金撥付較慢，就會嚴重影響基層醫療衛生機構工作人員的積極性。

3.多渠道、多頭補償模式

多渠道、多頭補償模式是目前使用最廣泛的一種補償模式，實踐中大多以財政和醫保基金補償為主，另外通過調整醫療服務收費價格、提取醫療風險基金和提倡社會捐助為輔的補償模式。這種補償模式充分調動了各方面資源，擴大了資金來源，緩解了政府財政壓力，但多渠道、多頭補償模式也容易造成補償責任不明晰，補償資金不能足額到位的問題。

4.政府全額補貼模式

政府全額補貼模式是財政對基層醫療衛生機構實施基本藥物零差價銷售后，對經常性收支差額進行考核并根據考核結果進行補償，這種補償模式充分體現了政府在基層醫療衛生機構運行過程中的主導作用，大大緩解了基層醫療衛生機構實施基本藥物零差價銷售后的資金壓力，但政府全額補貼模式對當地財政要求較高。

三、國外公立醫院的補償模式

疾病診斷相關分類法（DRGs）是美國對公立醫院進行補償的基礎，DRGs以病歷為依據，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發癥和伴隨病，根據疾病的復雜程度和費用將相似的病例分到同一個組中。各組內的病人在醫療資源消耗上具有高度的一致性。基于這樣的分組，衛生相關部門可以在DRGs系統的幫助下較為客觀的對不同醫療機構進行評價和補償。

澳大利亞對公立醫院的補償主要是通過政府全額預算的形式來進行，其主要特點是政府投入占主要地位，政府根據當地醫療服務需求量和醫療機構的實際產出等指標對公立醫院進行補償，醫療服務需求量指標主要包括當地人口健康狀況，人口增長情況以及人口老齡化率等情況，醫療實際產出指標主要包括醫療服務的數量和質量。另外，補償指標的設置不是一層不變的，而是建立了動態調整機制。

加大政府投入是公立醫院堅持公益性的重要保證，2015年美國醫療衛生支出占GDP的比重為17.1%，澳大利亞為9.1%，中國為6%左右，從財政投入占GDP比重來看，我國和美澳等發達國家相比還有較大的差距，從補償路徑模式來講，美國按照疾病診斷相關分類（DRGs）為基礎進行補償的模式、澳大利亞按照醫療服務需求量和實際產出等指標為依據的補償模式均有值得我們借鑒的地方。

四、相關討論與建議

1.加大政府財政投入，厘清各級政府部門責任

加大政府投入是保障基層醫療衛生機構公益性的基礎，按照保基本、強基層、建機制的要求，對政府舉辦的基層醫療衛生機構發展建設費、醫療設備購置費、醫護人員的培養與培訓費、無主病人欠費、醫療糾紛賠款等費用，需要財政以專項補助的方式予以足額安排，對正式在編職工和離退休人員的生活補貼根據不同地區有所差異的進行全額補助，對編制外人員的待遇給予適當比例的補助，保證基層醫療衛生機構醫務人員擁有較為合理水平的薪酬，這樣才能吸引、留住優秀人才，充分發揮基層醫療衛生機構在醫療衛生系統中的“網底”作用。

政府財政對基層醫療衛生機構進行補償時，需要厘清省市縣各級政府部門應承擔的補償責任，避免出現基層政府和上級政府之間責任不清，責任下移，導致基層政府事權大于財權。

2.合理確定醫保支付比例，發揮醫保基金的補償作用

基層醫療衛生機構實施基本藥物零差價銷售后，患者的醫療費用開銷有所降低，這同時也降低了醫保基金的支出，增加醫保基金結余。醫保基金參與對基層醫療衛生機構的補償喚醒了沉睡的醫保基金，提高了存量資金的使用效率。

3.優化績效考核指標，完善激勵約束機制

對基層醫療衛生機構的補償堅持以績效考核為原則，而科學的績效考核需要完善的評價指標體系。各評價指標要具有可操作性，充分體現公益性，注重醫療服務的質量和效率，注重患者的滿意度的評價。各考核指標要做到客觀、合理、方便易操作。

績效考核參考指標及權重如下：一級指標主要包含基層醫療衛生機構的服務效率、服務質量和患者滿意度三個維度，其中服務效率占30%權重，服務質量占60%權重，患者滿意度占10%的權重。

服務效率（一級指標）包含工作負荷（權重50%）和費用控制（權重50%）兩個二級指標，工作負荷指標主要包含每工作人員門診人次、每工作人員住院床日數等三級指標；費用控制指標主要包括門診病人均次費用、床日費用等三級指標。各指標數據來源為基層醫療衛生機構績效管理系統，并將取得的數據與同類機構平均數、本機構去年情況相對比。

服務質量（一級指標）包含醫療服務質量（權重60%）和公共衛生服務質量（權重40%）兩個二級指標。醫療服務質量指標主要包含出入院診斷符合率、病例書寫合格率，醫療責任事故發生率等指標；公共衛生服務質量指標主要包含老年人健康管理率、孕產婦系統管理率、0—3歲兒童系統管理率等指標。數據來源機構健康檔案系統并抽查核實。

患者滿意度指標采取隨機問卷調查的形式來獲取數據，調查內容主要為服務的有效性、方便性、舒適性等指標。

建立績效考核評價指標動態調整機制，對于實踐中反饋的問題，適時的調整有關考核指標及權重，對于有條件的地區，可以通過引進會計師事務所等第三方機構參與績效評價和考核，將考核結果對外公開并接受社會監督。

1.蔡旺春，李旭.基本藥物制度下基層醫療衛生機構補償機制創新研究.衛生經濟研究，2015（02）.

2.汪波，段琪.基于扎根理論的基層醫療衛生機構補償機制及要素探析.大連理工大學學報，2014（04）.

3.洪蘭，王維，貢慶，葉樺.基層醫療衛生機構基本藥物補償模式的比較.中國藥事，2013（12）.

4.馮博，項莉，姚嵐.澳大利亞政府對其公立醫院補償方式借鑒.中華醫院管理，2012（02）.

（責任編輯：蘭卡）