從足太陽膀胱經論治顱內靜脈竇血栓形成

● 冉寧晶 方 妤 陳衛銀

從足太陽膀胱經論治顱內靜脈竇血栓形成

● 冉寧晶 方 妤 陳衛銀

本文從中醫角度討論了顱內靜脈竇血栓形成的病位、病因病機和治療方劑。認為其病位在足太陽膀胱經、蹺脈和肝經，與顱內靜脈和腦脊液循環路徑相符，由于氣血虧虛，膀胱經氣化失責，風、熱、濕邪中于頭面部經絡，造成經氣不利、津液代謝失常所致。在治療上可采用治療太陽病的經典方劑葛根湯。

顱內靜脈竇血栓 足太陽膀胱經 葛根湯

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombsis，CVST)是由多種原因導致腦靜脈回流受阻的腦血管疾病，成人發病率約每年1.5～2.5/100萬，不到所有腦卒中的1%，死亡率為10～20%[1]。該病各年齡段皆可發病，病因復雜。治療原則以抗凝、改善循環、降低顱內壓、消除病因為主，同時配合中醫治療能收到不錯的療效。本文主要從足太陽膀胱經分析治療該病的思路。

1 CVST的歸經和病位

CVST可表現為上瞼下垂、面癱、頭痛、復視等顱神經損害，重者出現癲癇、精神障礙和顱內高壓，甚至昏迷。中醫學尚無能與之完全對應的病名，但按照其癥狀表現，可描述為“瞼廢”“視歧”“面癱”“頭痛”“癇證”“神昏證”等。歸納后可發現，CVST受累集中在眼部、頭面部。

雖然手足三陽、足厥陰和手少陰諸經皆上頭面，但CVST病位與足太陽膀胱經關系最為密切。足太陽膀胱經是人體循行最長的經脈，從頭至足。《靈樞·經脈》言：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔，其支者，從巔至耳上角。”膀胱經起于睛明，絡腦，絡腎。《靈樞·經筋》曰：“足太陽之筋，其支者為目上網，下結于頄。”張景岳注釋：“網，綱維也，所以約束目睫，司開合者也。”膀胱經本經和支筋的病變部位和臨床表現與CVST極為符合，與頭面眼部有關。另外，《素問·靈蘭秘典論》認為膀胱為“州都之官，津液藏焉，氣化則能出也”，此處的“州都”即是水聚之處，而CVST的發病機制正是因為各種病變導致顱內靜脈和腦脊液回流受阻所致，不但因為津液的流動異常，也與膀胱氣化不利，推動腎陽脾陽升清別濁的功能受限有關。蹺脈與目之開合有關，陰氣盛而陽氣虛，則目閉不張，如果外邪客于蹺脈會引起眼瞼閉合失常。《證治準繩》認為眼球活動與絡脈、孫絡相關。另肝為罷極之本，一身之筋皆由肝所生，為肝所主，與經筋密切相關，且開竅于目，與目的病變也有關。可見CVST的病位在足太陽膀胱經、蹺脈、肝經。

2 CVST的病因病機

CVST常見癥狀在眼部較多。眼能發揮正常生理功能，得以明視萬物，辨別顏色，乃由臟腑精氣之所注。《靈樞·大惑》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目，而為之精。”當臟腑之精氣不能上行，邪隨經脈上沖于目，即可出現眼的病理變化。《諸病源候論》中首次提到上瞼下垂的表現，稱為“睢目”，《圣濟總錄》中稱“眼瞼垂緩”，認為系氣血虛，膚腠疏開而受風邪，客于瞼膚之間所致。《目經大成》卷二中論述瞼廢，“愚意兩胞絲脈之間為邪所中，血氣不相榮衛，麻木不仁而作此狀，與風中肢體同出一轍”，又云“若瞼外頭微現眵淚，此脾肺虛而有濕痰”，系指視一物為二物的證候。《靈樞·大惑論》曰：“邪其精，其精中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”認為本病多由匯聚目中之精氣，由于受到風、濕、熱外邪等而使其失去協調作用，精氣散亂，約束失權所致。頭為精明之府，諸陽之會，其氣與腎相通，督脈、手、足三陽經、足厥陰和手少陰之脈皆上于頭，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”故外感六淫、內傷七情及臟腑精氣虧虛、髓海失養都可導致經氣逆亂，邪氣阻遏清陽，壅塞空竅，從而導致頭痛，而風性上揚，易襲陽位，故風邪尤其為多。

由此可見CVST主要病機是氣血虧虛為本，膀胱經絡不暢，氣化失責，痰濕內生外加風、熱、濕邪中于頭面部經絡，造成經氣不利，故而出現各種表現。邪氣客于眼引起眼瞼下垂、復視、眼痛、眼球突出和腫脹；客于面部可有面部麻木、口眼喎斜失用；客于髓海則有頭痛項強、癲癇、神昏不能識人等。

3 葛根湯治療CVST的藥理基礎

4 病案舉隅

案1 文某，男，79歲，2015年11月23日入院。主訴：左側額顳部疼痛10余天，加重伴左側上瞼下垂、復視8天。診見左側前額部跳痛、悶痛，左瞼下垂，左眼上視、下視、內收受限，左側瞳孔對光反射遲鈍，眠差，大便干，小便利，舌紅苔花剝，舌中后部苔白膩微黃，脈濡。入院后糖耐量和糖化血紅蛋白升高，頭顱MRV提示左側橫竇血栓形成。予肝素抗凝、胰島素控制血糖。辨證為痰濕阻竅。擬葛根湯合神術散加減以升津舒經，化濁辟穢。藥用：葛根20g，炙麻黃5g，桂枝15g，赤芍15g，白芍10g，蒼術10g，厚樸10g，藿香10g，砂仁5g，藁本10g，川芎15g，細辛3g，延胡索15g。治療1個月，頭痛消失，眠可，上瞼下垂和復視緩解出院。

案2 李某，男，84歲，2016年3月14日入院。主訴：左側上瞼下垂4天、伴腫脹2天。患者吸煙、飲酒60余年。診見左瞼下垂，左眼活動受限、色紅腫脹、白睛充血、視物不清、伴流淚，晨起咳嗽，咯膿痰，色黃量多，舌紅，苔黃膩，脈滑數。MRV提示頸內靜脈血栓形成，MRI提示左側眼球周圍組織水腫。予肝素抗凝，甘油、果糖脫水。辨證為肺經郁熱。擬以葛根湯合瀉白散加減清瀉肺熱，養陰升津。藥用：葛根20g，桂枝10g，炙麻黃10g，白芍10g，桑白皮20g，地骨皮15g，黃芩15g，連翹10g，桔梗20g，甘草5g。治療20余天，患者左側眼球充血水腫消失，咳嗽咯痰減輕。

按 靜脈竇血栓形成患者在早期癥狀不典型，年輕患者可因感染、藥物、產褥期等引起，老年患者多合并有高血壓病、糖尿病、腫瘤等基礎疾病，或者吸煙、飲酒等危險因素。案1中患者有糖尿病，以頭痛為主，表現為濕濁頭痛的悶痛、舌苔厚膩，在以葛根湯治療同時予以神術散芳香化濁。案2中患者有60余年吸煙飲酒史，因煙為熱毒之品，炙燔肺葉，失于宣肅，水道不通，肺經郁熱，故有白睛充血、咳吐黃痰，予以瀉白散清瀉肺熱。葛根湯主治太陽病證，用于治療CVST，在抗凝、減輕顱內壓、祛除病因的基礎上，隨證加減，同病異治，能減輕患者癥狀，有助于神經恢復。

[1]彭 富，董強利，黃載文，等.顱內靜脈竇血栓形成的診療研究進展[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(3)：176-177.

[2]楊杰忠.葛根素的臨床運用進展[J].中國醫藥指南，2012，21(21)：465-466.

[3]張 鵬，王建農，李欣志，等.葛根治療太陽病的歸經與實驗基礎[A].中國藥理學會第九次全國會員代表大會暨全國藥理學術會議[C]，2007.

[4]]許 源，宿樹蘭.桂枝的化學成分與藥理活性研究進展[J].中藥材，2014，36(4)：674-678.

成都中醫藥大學附屬醫院神經內科(610075)