尿毒癥患者動靜脈內瘺出血的急診處理和護理

魏見娣　吳美英　劉池拽

【摘要】 目的 總結尿毒癥患者內瘺出血急診處理的方法和護理措施。方法 回顧性分析32例內瘺出血患者的臨床資料、出血原因、止血方法及護理措施。結果 32例內瘺出血患者均成功壓迫止血， 治療后囑其回家， 囑專科門診復診， 2例患者壓迫止血后收住血管外科， 均為假性動脈瘤破裂出血。結論 根據患者出血原因， 采取合適的止血方法及護理措施， 可使內瘺出血患者達到有效的救治。

【關鍵詞】 尿毒癥；內瘺出血；處理；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.143

Emergency treatment and nursing for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients WEI Jian-di， WU Mei-ying， LIU Chi-zhuai. Department of Emergency， Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-Sen University， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective To summarize treatment method and nursing measure for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients. Methods A retrospective analysis was made on clinical data， hemorrhage causes， hemostasis methods and nursing measures in 32 patients with internal fistula hemorrhage. Results All the 32 patients received successful hemostasis by compression， and they all left the hospital and received reexamination after treatment. There were 2 cases with pseudoaneurysm rupture hemorrhage in department of vascular surgery after hemostasis by compression. Conclusion Implement of appropriate hemostasis method and nursing measure in accordance with hemorrhage cause can provide effective treatment for patients with internal fistula hemorrhage.

【Key words】 Uremia； Internal fistula hemorrhage； Treatment； Nursing

血液透析是慢性腎功能不全終末期常見的治療方法， 動靜脈內瘺是首選及常用的透析通道， 對延長動靜脈內瘺使用時間， 及時合理的處理并發癥具有十分重要的意義。動靜脈內瘺圍手術期出血及透析時穿刺口的出血是較常見的并發癥， 易導致患者出現焦慮、恐懼， 使血壓升高加重出血， 動靜脈內瘺出血也是急診科診治的急癥之一。本院急診科2010年1月～2014年12月共診治動靜脈內瘺出血患者32例， 急診采用壓迫止血的方法止血， 現將護理措施介紹報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月共診治動靜脈內瘺出血患者32例， 其中男19例、女13例， 年齡32～70歲， 平均年齡47歲。慢性腎小球腎炎12例， 糖尿病性腎病15例， 多囊腎2例， 高血壓性腎病3例。其中圍手術期出血5例， 4例發生在自體動靜脈內瘺術后48 h內， 1例在自體動靜脈內瘺術后5 d；穿刺點出血23例， 自體動靜脈內瘺18例， 人工血管動靜脈內瘺5例；假性動脈瘤出血4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 止血方法 采用壓迫止血方法為患者止血。患者到達急診分診臺， 將一塊無菌紗布對折后置于出血處予以臨時止血， 用食指和中指并攏垂直壓迫出血點， 持續壓迫10 min， 檢查無出血后， 再將2塊無菌紗布置于原紗布上， 用寬度適當的彈力繃帶（優力舒）固定， 觀察10 min， 檢查內瘺通暢， 可囑患者離開。

1. 2. 2 護理方法

1. 2. 2. 1 一般情況的監測 患者到達急診臨時成功壓迫止血后， 立即觀察患者神志并詢問患者病史， 測量血壓、心率， 根據血壓、心率情況決定是否需建立輸液通道， 若需要補液， 由于患者腎功能不全， 需密切觀察心率變化。患者血壓過高， 予以降壓處理， 首選舌下含服降壓藥物（硝苯地平 10 mg 舌下含服）。

1. 2. 2. 2 內瘺情況評估及監測 壓迫止血后需檢查內瘺通暢情況， 根據內瘺通暢情況決定止血的治療方案及下一步治療方案。首先評估內瘺靜脈端通暢情況[1]， 一手壓迫出血點， 壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫動脈端阻斷血流， 舉高手臂。若靜脈端空虛， 說明內瘺靜脈端通暢， 反之則阻塞。再次評估動脈端情況， 一手壓迫出血點， 壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫靜脈端阻斷血流， 若靜脈端流入端搏動強烈， 則內瘺動脈端通暢， 反之則阻塞。若證實內瘺通暢， 則調整壓迫止血的力度， 力度以既能達到止血， 又能保證內瘺可觸及湍流， 以此力度持續壓迫。檢查無出血后， 再將2塊無菌紗布置于原紗布上， 用寬度適當的彈力繃帶（優力舒）固定， 彈力繃帶壓迫力度評估同手指壓迫止血一樣， 觀察10 min， 確認內瘺通暢及止血停止可囑患者離開及門診隨診。若內瘺阻塞則直接加壓彈力繃帶固定， 觀察10 min， 無出血即可離開并囑專科就診。

1. 2. 2. 3 出血原因的分析 患者就診后明確患者出血部位及出血程度， 區別出血部位為手術部位、穿刺點還是假性動脈瘤， 出血程度為腫脹、滲血還是噴血， 根據出血部位及出血程度決定治療方案。見表1。

1. 2. 2. 4 心理護理 由于內瘺出血的患者發病相對較急， 患者就診時表現為緊張、恐懼和不知所措， 并反復陳述出血經過， 患者及家屬易出現焦慮情緒， 迫切希望及時救治。護理人員應耐心解釋病情、講明如何配合搶救并立即止血， 消除患者的顧慮和緊張， 使患者情緒穩定、血壓平穩。在壓迫的過程中加強護患溝通， 傾聽患者的陳述， 并給患者講解內瘺的自我護理的相關知識及出血急救處理， 增強患者對護士的信任感和安全感， 在進行壓迫止血的過程中， 患肢受壓并制動， 有可能導致肢體麻木疼痛， 因此要求護士要言語輕柔、態度溫和。彈力繃帶加壓觀察期間， 護理人員要嚴密觀察內瘺情況及出血情況， 并詢問患者不適， 及時回答患者詢問。

2 結果

本組32例患者中， 全部壓迫止血成功， 其中圍手術期出血均表現為手術部位腫脹， 出血兇猛（噴血）共8例， 其中2例為假性動脈瘤破裂出血， 6例為穿刺口出血， 無一例患者出現休克， 平均血壓120～190/90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收縮壓>160 mm Hg共24例， 均予以硝苯地平舌下含服。30例患者成功止血后囑其回家， 囑專科門診復診， 2例患者壓迫止血后收住血管外科， 均為假性動脈瘤破裂出血。內瘺閉塞2例， 均為靜脈端閉塞。

3 討論

血液凈化目前仍是治療尿毒癥患者的有效方法， 血液透析是比較方便及最常用的治療方法， 自1966年Brescia等[2]發明動靜脈內瘺并用于血液透析以來， 動靜脈內瘺給無數尿毒癥患者提供了方便、安全、長久的透析通路。在成功建瘺， 維護內瘺通暢就顯得尤為重要。積極有效的處理并發癥， 延長內瘺使用壽命， 對提高透析質量和減輕患者的經濟負擔都非常重要。

動靜脈內瘺常見的并發癥包括出血、假性動脈瘤形成、血栓形成、通路感染、竊血等并發癥[3]， 但比較緊急、對患者情緒影響較大且急需處理的并發癥仍然是內瘺出血， 出血常見的原因主要是吻合口出血、穿刺口出血[4]及假性動脈瘤出血。本組急診處理的出血原因均是這三種。

引起出血的高危因素包括高血壓、透析時使用肝素及凝血功能障礙。尿毒癥患者血管條件差， 伴有動脈粥樣硬化， 血管彈性不好， 若伴有高血壓， 易導致手術縫合處和穿刺口出血， 本組患者共30例伴有高血壓， 其中24例收縮壓>160 mm Hg， 詳細詢問后， 患者平素血壓控制不理想， 未引起足夠重視。在患者止血期間積極予以宣教， 囑其遵醫囑控制血壓。

急診處理出血最經濟、快捷的方法就是壓迫止血[5]， 作者的經驗是在進行彈力繃帶加壓包扎止血前， 先用手指壓迫止血， 一方面可以調整壓迫止血的力度， 既可達到止血又能保持內瘺通暢， 另一方面為彈力繃帶壓迫止血做好準備。在止血時需判斷內瘺的通暢情況和出血的原因， 若內瘺堵塞， 止血即可， 不需考慮內瘺的通暢。作者根據出血原因和出血程度制定了相應的處理流程， 對急診處理內瘺出血提供了一個指導性治療方案， 在科室應用效果良好。

尿毒癥患者一般病程長， 長期的治療讓患者及家屬承擔著巨大經濟和心理壓力， 出現內瘺出血后患者及家屬易出現情緒激動， 因此在止血的過程中心理護理非常重要[6]。要敏銳的觀察患者的反應， 認真傾聽患者的訴說， 熱情負責的檢查患者， 鼓勵患者說出自己的疑慮， 努力取得患者及家屬的信任， 有針對性的解決患者存在的心理問題， 使患者在良好的心理狀態下接受治療， 達到治療的目的。

總之， 對于內瘺出血的患者， 仔細評估患者內瘺通暢情況和出血的原因， 采取合適的止血方法， 積極輔以心理護理， 可有效的使內瘺出血患者得到救治。

參考文獻

[1] Whittier WL. Surveillance of hemodialysis vascular access. Semin Intervent Radiol， 2009， 26（2）：130-138.

[2] Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med， 1966， 275（20）：1089-1092.

[3] Lin PH， Johnson CK， Pullium JK， et al. Transluminal stent graft repair with Wallgraft endoprosthesis in a porcine arteriovenous graft pseudoaneurysm model. J Vasc Surg， 2003， 37（1）：175-181.

[4] 盧艷， 白雪. 1例血透后內瘺動脈穿刺點出血的原因分析與護理. 中華現代護理雜志， 2009， 15（28）：2936-2937.

[5] 孫瑾， 于海霞. 兩種壓迫止血法治療老年病人動靜脈內瘺穿刺后出血的效果比較. 護理研究， 2013， 27（3）：833.

[6] 齊素艷， 劉俊霞， 李潔， 等.心理護理對尿毒癥患者內瘺術后出血的影響.河北醫藥， 2013， 35（17）：2693-2694.

[收稿日期：2015-09-06]