CVP監測在重癥肺炎中的臨床應用

關雨　趙斌

【摘要】 目的 探討中心靜脈壓（CVP）監測在重癥肺炎中的臨床應用及CVP監測對重癥肺炎治療中指導意義。方法 48例重癥肺炎患者， 27例入室后進行CVP監測作為實驗組， 21例未行CVP監測作為對照組， 觀察兩組療效。結果 實驗組死亡6例， 對照組死亡5例， 共死亡11例， 死因均為多器官功能衰竭， 好轉并轉普通病房37例。結論 CVP監測在重癥肺炎治療過程中， 對進行合理容量復蘇， 同時降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導意義， 但對降低死亡率無意義。

【關鍵詞】 重癥肺炎；呼吸衰竭；中心靜脈壓監測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.061

重癥肺炎是常見急危重癥， 也是重癥醫學科常見疾病， 其病情較重， 死亡率較高[1]。在美國， 因社區獲得性肺炎死亡的人數位居所有疾病的第7位， 感染性疾病的第1位， 重癥肺炎的死亡率更高， 可達20%～50%。現就本院近3年來48例重癥肺炎患者的臨床資料進行統計學分析， 總結治療、護理的體會， 以期指導臨床工作。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月本院收治重癥肺炎病例48例。納入標準：①需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數（PaO2/FiO2）≤300；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥（BUN≥20 mg/dl）；⑥血細胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板<10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓， 需要強力的液體復蘇。患者中男36例， 女12例；年齡最大82歲， 最小30歲， 平均年齡53.5歲。根據隨機對照原則， 分為實驗組27例與對照組21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實驗組患者入室后進行CVP監測， 入室后采用7F益心達中心靜脈導管在局部麻醉下行右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管， 并應用PHILIPS、寶萊特監護儀中心靜脈監護模塊監護， 根據監測CVP值調整入液量及輸注速度。對照組患者未行CVP監測。兩組均根據血氣監測值調整呼吸機參數， 并記錄患者入室0 、48 、96 h在心率、平均動脈壓、乳酸、吸入氧濃度及轉歸等相關數據， 并進行統計分析。

1. 3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；重癥肺炎相關因素采用直線回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組死亡6例， 對照組死亡5例， 共死亡11例， 死因均為多器官功能衰竭， 好轉并轉普通病房37例。根據監測指標進行統計學表分析。重癥肺炎患者入室0、48、96 h臨床監測指標的改變， 其中心率、平均動脈壓、乳酸均有改善 （P<0.05） ， 而吸入氧濃度逐漸下降 （P<0.05）。見表1。以CVP監測值為因變量， 心率、平均動脈壓、乳酸及吸入氧濃度作為變量并分別對入室0、48、96 h各時段數據進行多因素直線回歸分析。見表2。

3 討論

近年來， 隨著診療技術手段的不斷豐富、提高， 重癥肺炎患者的治療水平已得到較大提高， 但死亡率仍然能居高不下。CVP、漂浮導管、PICCO監測儀在臨床中的應用， 指導容量復蘇， 降低血管內肺水， 改善預后， 有著重要意義[2]， 特別是后者， 意義更大， 但是因漂浮導管置入風險相對較大， PICCO監測儀費用較高， 在縣市級醫院及經濟不發達地區仍然開展困難， CVP監測雖然受影響因素較多， 但依然是地方醫院較理想的監測、指導臨床的技術手段。

根據監測指標， 進行統計學分析提示， 兩組患者在入室48 h后心率下降， 平均動脈壓升高， 器官灌注得到改善， 監測乳酸值下降， 入室96 h后吸入氧濃度均<55%。當CVP監測值作為因變量， 進行回歸分析提示入室48 h時， 差異無統計學意義（P>0.05）， 而96 h后CVP監測對于患者心率、乳酸及吸入氧濃度均有明顯改善（P<0.05）， 其中心率、吸入氧濃度改善明顯（P<0.01）。在監護過程中， 保持CVP<10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）患者， 降低吸入氧濃度改善明顯， 考慮與血管內肺水降低有關， CVP監測可以指導入液量及液體輸注速度， 合理的液體入量及輸注速度， 指導意義如下：①有利于改善氧合：根據CVP監測結果， 可以調整液體輸注速度及量， 并且可以利尿或床旁血濾支持下降低CVP， 清除體內過多水分， 減輕肺間質水腫， 提高肺順應性[3]；②改善心功能：通過CVP監測， 強化液體管理， 降低血管內肺水， 肺間質水腫改善， 心臟前負荷降低 ， 減少心臟作功， 降低心臟氧耗， 改善心肌血供有著重要意義；③有利于其他器官功能改善：根據CVP監測， 指導液體入量及輸注速度， 減輕肺間質水腫， 糾正肺淤血， 盡快改善氧合， 降低器官功能損害程度， 改善預后， 減少住院時間及降低費用， 有著重要意義；④盡快降低吸入氧濃度對于預防氧中毒及呼吸機相關性肺炎（VAP）出現均有重要意義：在正常大氣壓下， 吸入100%濃度氧6～8 h即可能出現氧中毒， 故盡快降低氧濃度可以預防氧中毒的出現；同時， 盡快降低氧濃度對于早期脫機， 減少VAP出現有著重要意義。

當以轉歸作為因變量， CVP分組、性別、年齡作為變量進行回歸分析提示：CVP因素（P=0.922）、性別因素（P=0.072）、年齡因素（P=0.000）， 只有年齡因素是重癥肺炎的相關因素（P<0.01）， 考慮因高齡導致患者器官功能弱于年輕患者， 對于低氧、器官低灌注敏感， 恢復能力下降， 故年齡是重癥肺炎患者死亡的高危險因素。CVP監測對降低死亡率無意義。

綜上所述， CVP監測在重癥肺炎治療過程中， 對進行合理容量復蘇， 同時降低心率、乳酸及吸入氧濃度有著指導意義， 但對降低死亡率無意義。

參考文獻

[1] 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2012：16-17.

[2] 李超，胡安強. PICCO血流動力學監測在重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應用.中外醫學研究， 2015，13（16）：131-133.

[3] 田雨，李楊.合理行液體監測管理在保護重癥肺炎患者中的應用價值.臨床肺科雜志， 2015， 20（5）：886-888.

[收稿日期：2015-08-20]