慢病管理：短期內推進分級診療的最優突破口(節選)

朱恒鵬

(中國社會科學院公共政策研究中心)

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慢病管理：短期內推進分級診療的最優突破口(節選)

朱恒鵬

(中國社會科學院公共政策研究中心)

1　醫改需要盡快找到突破口，廈門經驗值得在全國推廣

圍繞建立分級診療體系的政策文件近年來層出不窮，但均未能切實落地，分級診療看似局部改革，實際上涉及到整個醫療體系的根本性體制問題。目前經濟形勢下行，醫保基金穿底壓力近在眼前，看病難導致的醫患沖突愈演愈烈，醫改需要盡快找到突破口，通過體制機制改革讓部分優質醫療資源和患者從大醫院轉移到基層醫療機構，緩解看病難困境、減輕患者和醫保負擔。在廈門的調研發現，以慢病管理作為突破口，是短期內形成部分患者分級診療的最佳路徑之一，其經驗值得在全國推廣，廈門推進這一工作中所遇到的困難也值得政策制定者反思，根本性的體制改革需要中央層面的改革政策支持。

2　廈門模式的精髓

“慢病先行、三師共管”是廈門模式的精髓。即以慢病管理作為突破點，嘗試建立“三師共管、兩病兩網”體系，即通過三級醫院的專科醫師、社區中心的全科醫師和健康管理師，這三個層次的醫務人員的團隊式合作，將部分不需要在大醫院接受治療的高血壓、糖尿病患者轉移到社區進行管理。患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫師負責，這些專科醫師同時負責社區全科醫師的培訓工作；全科醫師負責實施專科醫師的治療方案，及時掌握病情；健康管理師則負責慢病患者的日常聯絡隨訪，對患者的生活方式進行全方位健康干預。同時，通過放寬基層醫療機構用藥范圍、醫保補償傾斜、財政補償政策等，力促“慢病先行、三師共管”的落實。

3　廈門模式遇到的困難

廈門的做法是力圖通過建立一種新機制，推進分級診療體系的形成。其所遇到的困難是，如果不配套以事業單位管理體制及其人事薪酬制度改革，廈門衛生計生委目前正在努力推進的這一工作很可能成為曇花一現的運動式“改革”，因無法建立擁有內在激勵機制的長效制度，而使這一探索難以持續或者最終名存實亡。“三師共管”作為團隊發揮作用，形成有效的分工協作機制，關鍵在于團隊成員之間形成利益共同體，建立長效激勵機制。廈門目前的做法還處于衛生部門“要醫生做”的階段，尚未形成“醫生要做”的長效激勵機制。

4　基于廈門經驗的政策建議

一是分級診療體系的形成，不能也不可能長期靠公立醫院院長無償支持，更重要的在于發揮社區中心管理層的積極性。首先需要放開社區醫療機構用人自主權和分配自主權，使其形成“能進能出、能上能下”的用人制度及“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的分配機制。二是積極推進大醫院醫生多點執業乃至自由執業，鼓勵其下沉社區和社區醫務人員組團工作，簽約成為社區居民家庭醫生(團隊)，醫保付費和公衛經費隨簽約居民向醫生團隊支付，收入由醫生團隊自主分配。鼓勵專科醫生在與現有公立基層社區合作外，也與民營門診機構開展廣泛合作，最大程度地優化資源配置。三是慢病管理的“兩網”做法，值得向全國推廣。中央部門應盡快出臺放開有合法執業資質的醫師通過互聯網提供醫療服務的政策，各地在逐步形成醫師、健康管理師服務團隊的情況下，成為大醫院專科醫師在各地治療方案的執行團隊，既可以減輕“北上廣”等大城市外地病人帶來的就醫壓力，也可以切實減輕異地就醫的患者負擔，快速提高各地的醫療水平，增加供給，也引導分級診療格局的形成。

作者：朱恒鵬，教授，中國社會科學院公共政策研究中心主任、中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任。

報告時間：2015-07