重心下沉　分級(jí)診療
——廈門市的“三師共管”模式(節(jié)選)

劉遠(yuǎn)立

(北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院調(diào)研組)

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重心下沉分級(jí)診療
——廈門市的“三師共管”模式(節(jié)選)

劉遠(yuǎn)立

(北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院調(diào)研組)

1　廈門模式的成效

2009年開啟的新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”三個(gè)方面都取得了一定的階段性成果。然而，由于基層衛(wèi)生人才缺乏、能力有限，群眾不信任基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員，因而在很多地方基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率還不高、大醫(yī)院人滿為患的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”還遠(yuǎn)沒有結(jié)束。與此同時(shí)，伴隨著人口老齡化、健康危險(xiǎn)因素多樣化、疾病譜轉(zhuǎn)變等趨勢(shì)，許多慢性病呈現(xiàn)出 “井噴式爆發(fā)”。面對(duì)如此嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，廈門市大膽創(chuàng)新，實(shí)施“三師共管”模式，使得基層服務(wù)利用率明顯提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次特別是高血壓、糖尿病病人同比增長(zhǎng)較高；減輕了患者的負(fù)擔(dān)，節(jié)約了資源；改善了慢病管理效果；廈門市慢性病分級(jí)診療也間接促進(jìn)了廈門市公立醫(yī)院改革，加快了公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展：一是推進(jìn)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向提升質(zhì)量和效益的轉(zhuǎn)變，各大醫(yī)院調(diào)整醫(yī)院工作重心，更加關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加強(qiáng)住院患者管理，注重疑難雜癥的診療。二是推進(jìn)大醫(yī)院從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。三是推進(jìn)醫(yī)院從注重硬件投入向大幅改善醫(yī)務(wù)人員待遇的轉(zhuǎn)變。分級(jí)診療制度的實(shí)施，有效減輕了公立醫(yī)院門診壓力，同時(shí)財(cái)政部門在大醫(yī)院實(shí)行與分級(jí)診療績(jī)效掛鉤的補(bǔ)助傾斜，可以有效改善公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)護(hù)人員的收入待遇。四是明顯減弱大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸效應(yīng)。隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，普通門診下放，一方面有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力水平，另一方面也使患者就診格局更趨合理。

2　廈門模式的創(chuàng)新點(diǎn)

廈門模式的創(chuàng)新點(diǎn)是：探索出了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“重心下移”、慢性疾病防控“關(guān)口前移”、科學(xué)分級(jí)診療“服務(wù)連續(xù)”的有效實(shí)現(xiàn)路徑。一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“重心下移”。積極推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，“中醫(yī)進(jìn)社區(qū)”， 大醫(yī)院的專科醫(yī)師與社區(qū)的全科醫(yī)師和健康管理師組合在一起、共同管理慢性病人這種契約化管理方式，利用?？漆t(yī)師的品牌效應(yīng)，使得慢病病人對(duì)為其服務(wù)的團(tuán)隊(duì)的信任度大大提高，從而促進(jìn)了基層衛(wèi)生服務(wù)利用率的提高。二是慢性疾病防控“關(guān)口前移”。逐步形成了從慢性病入手，上下聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)建立分級(jí)診療體系的思路。三是科學(xué)分級(jí)診療“服務(wù)連續(xù)”。 簽約入網(wǎng)管理的慢病患者由“三師團(tuán)隊(duì)”提供診療照護(hù)與健康管理，職責(zé)明確，防治及康復(fù)有機(jī)融合。

3　廈門模式的成功經(jīng)驗(yàn)

影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行績(jī)效的三個(gè)核心要素分別是能力、動(dòng)力和壓力，具備一定的能力是成就任何事業(yè)的必要條件，但不是充分條件。在具備一定能力的基礎(chǔ)之上，建立科學(xué)有效的動(dòng)力與壓力機(jī)制就變得不可或缺?！皬B門模式”的成功經(jīng)驗(yàn)是，以能力建設(shè)解決好基層“接得住”；以動(dòng)力機(jī)制讓大醫(yī)院“舍得放”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“愿意接”，老百姓“愿意去”；以壓力機(jī)制讓大醫(yī)院“放得下”。

當(dāng)然，廈門模式并非十全十美，在如何保證可持續(xù)發(fā)展，如何更好地利用信息化手段實(shí)施基于健康結(jié)果的績(jī)效支付制度改革等方面，還面臨一定的挑戰(zhàn)。但是毫無疑問的是：廈門市的探索實(shí)踐明確展示了實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“重心下移”、慢性疾病防控“關(guān)口前移”、科學(xué)分級(jí)診療“服務(wù)連續(xù)”的努力方向和關(guān)鍵步驟。

作者：劉遠(yuǎn)立，教授，北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院調(diào)研組、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)。

報(bào)告時(shí)間：2015-07