基于國內外指南的適用于我國全科醫療的膝骨關節炎診治流程

陳慶奇，龔敬樂

作者單位：518053廣東省深圳市，香港大學深圳醫院家庭醫學科

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基于國內外指南的適用于我國全科醫療的膝骨關節炎診治流程

陳慶奇，龔敬樂

作者單位：518053廣東省深圳市，香港大學深圳醫院家庭醫學科

【摘要】我國膝骨關節炎發病率高，為社會帶來沉重負擔。基層全科醫療全人照顧、健康守門人的特點十分適合用于膝骨關節炎管理。但我國現有的膝骨關節炎指南主要以專科為中心，而國外指南均根據各國國情做出不同的推薦，意見不一。為進一步落實國家分級診療的精神，大力提高基層衛生服務能力，有必要制定一套用于指導基層全科醫生的膝骨關節炎診治流程。本文通過概括國內外膝骨關節炎的指南推薦、建議，與我國基層全科醫療實際國情結合，總結出適合我國基層全科醫生使用的膝骨關節炎管理方案。總體來講，膝骨關節炎的處理要以全面評估和各項健康教育等核心治療為基礎，根據不同程度的疼痛采取相應的止痛治療，并輔以關節腔注射、按摩、支具等其他輔助治療措施。

骨關節炎是一種以關節軟骨退化伴隨骨增生性改變的常見疾病[1]。骨關節炎發病的確切病因尚未完全清楚，其發病的危險因素包括遺傳、既往創傷史、女性、肥胖及年齡[2]。不同種類骨關節炎的發病率與地域、種族有關，亞洲人以膝骨關節炎多見[3]。一項涉及中國6城市的調查顯示，40歲及以上中老年人群X線診斷膝骨關節炎總患病率達28.7%[4]。但目前我國對骨關節炎的有限投入集中在大醫院，基層醫務人員對骨關節炎的防治意識不足[5]。因此，本文對目前骨關節炎的相關指南進行復習、整理和總結，以期提高基層醫務人員對膝骨關節炎的認識水平。

1骨關節炎相關指南簡介

本文納入了國內外關于膝骨關節炎診斷及治療的指南共8個(見表1)，在這8個指南中NICE和RACGP發布的指南適合全科醫生使用；ACR、AAOS、EULAR及OARSI發布的分別為美國、歐洲以及國際指南；還有2個國內的權威指南。

2各指南中膝骨關節炎的診斷標準及鑒別診斷

2.1診斷標準涉及膝骨關節炎診斷及鑒別診斷的指南有4個：中華醫學會骨科學分會、中華醫學會風濕病學分會、NICE及RACGP指南。

2.1.1中華醫學會骨科學分會指南的診斷標準(1)近1個月反復膝關節疼痛+X線示關節間隙變窄、骨贅形成；(2)近1個月反復膝關節疼痛+關節液檢查符合骨關節炎+晨僵時間≤30 min+骨擦音；(3)近1個月反復膝關節疼痛+年齡≥38歲+晨僵時間≤30 min+骨擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合上述3項中任一項即可診斷為膝骨關節炎。

表1國內外膝骨關節炎診治相關指南介紹

Table 1Brief introduction of knee osteoarthritis guidelines in China and abroad

發布年份(年)發布機構簡寫指南名稱指南來源2007中華醫學會骨科學分會骨科學分會骨關節炎診治指南(2007年版)萬方數據庫[6]2010中華醫學會風濕病學分會風濕病學分會骨關節炎診斷及治療指南萬方數據庫[7]2012美國風濕病學會ACR手、髖、膝骨關節炎非藥物、藥物治療推薦NationalGuidelineClear-inghouse(guidelines.gov)[8]2013美國骨科醫師學會AAOS膝骨關節炎的治療NationalGuidelineClear-inghouse(guidelines.gov)[9]2014國際骨關節炎研究學會OARSI膝骨關節炎非手術治療指南OARSI官方網站(ht-tp://oarsi.org/)[10]2013歐洲抗風濕聯盟EULAR髖、膝骨關節炎核心非藥物治療推薦EULAR官方網站(www.eular.org)[11]2014英國國家健康與臨床優化研究所NICE成人骨關節炎照顧與治療www.nice.org.uk[12]2009澳大利亞皇家全科醫師學會RACGP髖、膝骨關節炎非手術治療指南RACGP官方網站(www.racgp.org.au)[13]

2.1.2中華醫學會風濕病學分會指南的診斷標準臨床標準：(1)近1個月大多數時間有膝關節疼痛+骨擦音+晨僵時間≤30 min+年齡≥38歲；(2)近1個月大多數時間有膝關節疼痛+骨擦音+有骨性膨大；(3)近1個月大多數時間有膝關節疼痛+年齡≥38歲+有骨性膨大。滿足上述3項中任一項即可診斷為膝骨關節炎。臨床+放射學+實驗室診斷標準同骨科學分會指南。

2.1.3NICE指南的診斷標準與活動有關的關節痛+年齡≥45歲+晨僵時間≤30 min。

2.1.4RACGP指南臨床病史+負重位膝關節X線表現。

2.2鑒別診斷標準

2.2.1NICE指南需要注意的癥狀：創傷史，晨僵時間延長，短期內加重的關節紅腫痛癥狀。鑒別診斷：痛風，其他炎癥性關節疾病如類風濕關節炎、感染性關節炎，腫瘤。

2.2.2RACGP指南創傷，軟組織疾病，放射痛，感染性關節炎，關節腔積血。

3診斷指南解讀

病史是膝骨關節炎診斷中重要的環節之一，其中關節疼痛是病史中最重要的一項。國內指南強調關節疼痛是在近1個月內的大多數時間出現，而NICE指南則強調關節痛應與活動有關。其他重要的病史包括年齡及晨僵時間。各指南對膝骨關節炎發病年齡的界定大致接近，為38～45歲以上。晨僵時間方面，NICE指南特意強調晨僵時間延長時要注意考慮其他疾病，除了晨僵時間外，NICE指南還指出有創傷史及短期內出現關節紅、腫、發熱加重，也要注意考慮其他疾病。在基層診斷膝骨關節炎時，要詳細詢問上述病史。

體格檢查也是診斷膝骨關節炎的重要環節之一，骨關節炎的主要體征是骨性膨大及骨擦音，全面的膝關節檢查有助于鑒別其他疾病。

膝骨關節炎的診斷主要依賴病史及體格檢查，NICE指南甚至強調可以在未行輔助檢查的情況下只憑病史即可臨床診斷骨關節炎，這對相對缺乏輔助檢查手段的基層醫療機構尤為重要。因此，可以考慮在臨床診斷有疑問時再行X線、關節腔積液檢測及紅細胞沉降率、類風濕因子等檢查。膝骨關節炎的X線檢查時，患者要采用站立/負重位，其影像表現為關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成。

4適合我國全科醫療的膝骨關節炎診斷與鑒別診斷流程

膝骨關節炎診斷與鑒別診斷的流程見圖1。

圖1　膝骨關節炎診斷和鑒別的流程

Figure 1Flow chart of diagnosis and differentiation of knee osteoarthritis

5膝骨關節炎的治療指南

5.1非藥物治療指南非藥物治療方面得到所有指南推薦支持的有：患者自我管理、運動、控制體質量、選擇合適的鞋及輔助行走(如有需要)。其他非藥物治療有特制鞋墊、支具、針灸、按摩、經皮電刺激等(見表2)。各個指南有不同的推薦，但我國的兩個指南都認可其作用，可以視情況作為輔助治療酌情應用。

5.2藥物治療指南藥物治療方面，首先是疼痛的管理。對乙酰氨基酚、外用非甾體抗炎藥(NSAID)及辣椒堿被大部分指南推薦為首選藥物。非選擇性NSAID及環氧酶-2(COX-2)抑制劑也得到了所有指南的推薦，但鑒于其不良反應，大多數指南將其列為次選藥物。阿片類藥物包括曲馬多均有證據支持，可列為三線藥物。其他藥物方面，氨基葡萄糖及硫酸軟骨素的效果未被大多數指南肯定，而關節腔注射激素或玻璃酸鈉各個指南的建議也不一致(見表3)。

5.3治療指南解讀全人照顧是全科醫療的核心內容，對于膝骨關節炎這一慢性疾病，更要貫徹全人照顧、持續照顧的原則，對膝骨關節炎患者進行全面評估是全人照顧的第一步。NICE及RACGP指南把全面評估放在第一位，EULAR指南更將評估內容細化，具體包括：身體狀況評估、合并癥評估、情緒評估及社會生活功能影響評估等。

全面評估之后的治療包括非藥物治療及藥物治療，各個指南由于國情不同，對于不同的治療方式有不同的推薦，其中部分指南中的推薦甚至是相互矛盾的，這需要臨床應用時辨證對待這些推薦。

非藥物治療方面，指南均正面推薦的治療方式有：患者自我管理、運動、控制體質量、選擇合適的鞋及輔助行走(如有需要)。NICE指南將上述治療稱為核心治療，視其為膝骨關節炎的基礎治療。患者自我管理包括：(1)了解疾病的自然病程，消除心理負擔；(2)了解所用藥品的用法和不良反應；(3)避免不合理姿勢及長時間站、蹲跑、跳，減少爬樓梯等。得到指南支持的運動類型包括：水中運動、有氧運動、力量訓練、關節活動度鍛煉及拉伸運動、太極。上述核心治療以外的其他非藥物治療如特制鞋墊、支具、針灸、按摩、經皮電刺激等，各個指南的建議并不一致，但鑒于國內的兩個指南都認可其作用，可以視情況酌情應用。

藥物治療方面，大部分指南推薦首選對乙酰氨基酚，僅AAOS指南認為口服對乙酰氨基酚治療膝骨關節炎的證據不足。除ACR指南外，其他指南均首選或支持使用外用藥物，如外用NSAID及辣椒堿。非選擇性NSAID及COX-2抑制劑治療膝骨關節炎均有很好的證據支持，但鑒于其對胃腸道、心血管、腎臟系統的不良反應，大多數指南包括國內指南均將其列為次選藥物。阿片類藥物包括曲馬多也有不少證據支持，尤其是RACGP及AAOS指南均將其列為有強證據支持的治療，但考慮到在國內基層醫療機構對這類藥物不容易管理，建議按照國內的兩個指南將阿片類藥物列為三線治療藥物，用于那些癥狀嚴重、年齡較大或者有合并癥不能耐受NSAID的患者。

表2　各指南推薦的非藥物治療方法

注：ACR指南，推薦：強證據；有條件推薦：弱證據或者不確定；無推薦：沒有證據。AAOS指南，推薦：強證據；建議：中等證據；可以：有限證據；無法給出建議：證據不足。OARSI指南，使用9分評分，合適：7～9分；不確定：4～6分；不合適：1～3分。EULAR指南，Ⅰa：基于隨機對照試驗的薈萃分析；Ⅰb：基于至少一個隨機對照試驗；Ⅱa：基于至少一個對照試驗(沒有隨機)；Ⅱb：基于至少一個準實驗研究；Ⅲ：描述性研究；Ⅳ：專家或權威意見。RACGP指南，A：優秀證據；B：好的證據；C：部分證據；D：弱證據

表3　各指南推薦的藥物治療方法

注：ACR指南，推薦：強證據；有條件推薦：弱證據或者不確定；無推薦：沒有證據。AAOS指南，推薦：強證據；建議：中等證據；可以：有限證據；無法給出建議：證據不足。OARSI指南，使用9分評分，合適：7～9分；不確定：4～6分；不合適：1～3分。RACGP指南，A：優秀證據；B：好的證據；C：部分證據；D：弱證據。NSAID=非甾體抗炎藥，COX-2=環氧酶-2

其他藥物方面，大多數指南均反對使用氨基葡萄糖及硫酸軟骨素治療膝骨關節炎，僅OARSI指南認為該藥在控制癥狀方面效果不確定，RACGP指南認為氨基葡萄糖雖然缺乏證據支持，但安全性得到確認，給出了部分證據支持的結論，結合國內指南并未反對使用上述藥物，可以視情況酌情使用。

關節腔注射治療方面，關節腔注射激素短期控制疼痛癥狀的效果得到大多數指南的認同。玻璃酸鈉注射方面，AAOS及NICE指南均反對使用，其余指南則給出了比較不確定的推薦。

6適合我國全科醫療的膝骨關節炎的管理流程

參考各指南后制定了適合我國基層的膝骨關節炎管理流程，見圖2。

7小結

膝骨關節炎發病的兩個重要危險因素是年齡及肥胖，一項美國的調查研究顯示膝骨關節炎的發病率隨著年齡增長而升高[14]。隨著我國社會人口老齡化以及肥胖人口增多，將會有越來越多的人受到骨關節炎的影響。北京的一項調查已經顯示60歲以上女性X線膝骨關節炎的患病率達到46.6%，高于同年齡段美國白人女性的患病率，其中1/3為有癥狀骨關節炎[15]，可以預見，膝骨關節炎將會為我國衛生系統帶來沉重的經濟負擔。

注：NSAID=非甾體抗炎藥，COX-2=環氧酶-2

圖2膝骨關節炎管理流程

Figure 2Flowchart of knee osteoarthritis management

今年9月，國務院辦公廳發布關于推進分級診療制度建設的指導意見[16]。該指導意見明確提出要大力提高基層醫療衛生服務能力，落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。基層全科醫療應該承擔更多常見病、多發病及慢性病的診治及管理。膝骨關節炎作為一種常見的、慢性退化性疾病，需要個體化、持續性照顧，全科醫生作為社區居民健康的守門人，參與膝骨關節炎的管理能收到更好的成本效益，已經有研究開始探討在社區開展骨關節炎的管理[5]。

目前我國有兩個指南用于膝骨關節炎管理的指導，但與NICE及RACGP指南比較，這兩個指南在診斷、治療上均以專科為中心。比如：診斷標準中對X線及關節腔穿刺液檢查等的要求，并不適用于基層；也沒有提到轉診的標準；在治療上，這兩個指南也沒有強調與全科醫療服務有關的內容，比如對患者的全面評估等。所以，加強基層全科醫生對膝骨關節炎的管理，需要一個更符合全科診療特點的診治標準：簡明、易行、有循證證據支持、全人照顧并能體現分級診療精神。

縱觀國外的指南，其采用的證據不一，對證據的評價標準也不盡相同，加上各個指南均要考慮各國國情來制定，因此各指南間有不少矛盾之處，對我國臨床醫務工作者造成一定的困擾，所以更加有必要制定一個符合我國國情并且適用于基層全科醫生使用的膝骨關節炎管理指導。故本文在復習了膝骨關節炎診療指南的基礎上制定了適合我國基層的膝骨關節炎的管理流程，希望對社區全科醫療工作有所幫助。

作者貢獻：陳慶奇負責文獻檢索、總結、撰寫論文、成文并對文章負責；龔敬樂負責對文章進行指導、審閱、質量控制，修改英文摘要。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1] Goodman S.Osteoarthritis[M]//Yee A,Paget SA.Expert Guide to Rheumatology.Philadelphia:ACP Press,2005:269-283.

[2] DiCesare PE,Abramson S,Samuels J.Pathogenesis of osteoarthritis[M]// Firestein GS,Kelley WN.Kelley′s Textbook of Rheumatology.8th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier,2009.

[3] Qiu GX.New progress of epidemiology and etiology of osteoarthritis[J].Continuing Medical Education，2005，19 (7):68-69.(in Chinese)

邱貴興.骨關節炎流行病學和病因學新進展[J].繼續醫學教育，2005，19 (7):68-69.

[4] Li NH，Xue QY，Zhang Y，et al.Epidemiological study on radiographic knee osteoarthritis in the middle- aged and elderly population in six cities of China[J].The Journal of Practical Medicine，2008，24(16):2887-2888.(in Chinese)

李寧華，薛慶云，張毅，等.中國六城市中老年人群X 線膝骨關節炎流行病學分析[J].實用醫學雜志，2008，24(16):2887-2888.

[5] Xie YJ，Lu JH.Practice of health management of osteoarthritis in community[J].Chinese General Practice,2013,16(9):2998-3001.(in Chinese)

解月嬌，盧建華.社區開展骨關節炎健康管理的探討[J].中國全科醫學,2013,16(9):2998-3001.

[6] Chinese Orthopaedic Association.Diagnosis and management guideline of osteoarthritis[J].Chin J Joint Surg:Electronic Version,2007,1(1):287-291.(in Chinese)

中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中華關節外科雜志:電子版,2007,1(1):287-291.

[7] Chinese Rheumatology Association.Diagnosis and management guideline of osteoarthritis[J].Chin J Rheumatol,2010,14(6):416-419.(in Chinese)

中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(6):416-419.

[8] Hochberg MC,Altman RD,April KT,et al.American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand,hip,and knee[J].Arthritis Care Res,2012,64(4):465-474.

[9] Jevsevar DS.Treatment of osteoarthritis of the knee:evidence-based guideline[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2013,21(9):571-576.

[10] McAlindon TE,Bannuru RR,Sullivan MC,et al.OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2014,22(3):363-388.

[11] Fernandes L,Hagen KB,Bijlsma JWJ,et al.EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2013,72(7):1125-1135.

[12] Osteoarthritis:care and management[EB/OL].[2015-10-27].http://www.nice.org.uk/guidance/cg177.

[13] Brand C,Buchbinder R,Wluka A,et al.Guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis[D].South Melbourne:The Royal Australian College of General Practitioners,2009.

[14] Murphy L,Schwartz TA,Helmick CG,et al.Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis[J].Arthritis Care & Research,2008,59(9):1207-1213.

[15] Yu W，Xu L，Qin MW,et al.Epidemiology of the prevalence of elderly knee osteoarthritis in Beijing:comparison with that of whites in the United States[J].Chinese Journal of Radiology，2005，39(1):67-71.(in Chinese)

余衛,徐苓,秦明偉,等.北京市城區老年人膝關節骨關節炎流行病學調查——與美國白種人膝關節骨關節炎的臨床和X線比較分析[J].中華放射學雜志,2005，39(1):67-71.

[16] 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].(2015-09-11)[2015-12-18].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

(本文編輯：王俊懿)

·專題研究·

【編者按】目前我國2型糖尿病患病率在大幅度上升，糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，可引起全身血管系統損害導致卒中的發生而引發認知功能損害；還可因糖代謝紊亂而直接引起中樞神經系統的功能紊亂，形成“糖尿病腦病”。為加強對糖尿病認知功能障礙的認識，做好對糖尿病患者認知功能障礙的篩查和干預，改善患者認知功能，本專題重點研討了糖尿病患者認知功能障礙發生機制、患病現狀及影響因素、蒙特利爾認知評估量表篩查輕度認知障礙的最佳臨界值及糖化血紅蛋白對認知功能的影響，希望能為臨床實際工作提供有益借鑒。

·標準·方案·指南·

【關鍵詞】骨關節炎，膝；基層醫療；全科醫學；健康管理

陳慶奇，龔敬樂.基于國內外指南的適用于我國全科醫療的膝骨關節炎診治流程[J].中國全科醫學，2016，19(2)：125-129.[www.chinagp.net]

Chen QQ,Gong JL.Diagnosis and treatment process of knee osteoarthritis applicable in the general practice of china based on domestic and abroad guidelines[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：125-129.

Diagnosis and Treatment Process of Knee Osteoarthritis Applicable in the General Practice of China Based on Domestic and Abroad GuidelinesCHENQing-qi,GONGJing-le.DepartmentofFamilyMedicine，theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital，Shenzhen518053，China

【Abstract】The prevalence of knee osteoarthritis is high,which brings heavy burden to the society.Primary care doctors being gatekeepers of our health care system should take the responsibility of managing patients with knee osteoarthritis holistically.Current guidelines in our country are specialist centered,and different recommendations are made in different countries due to their own situations,it is therefore necessary to establish a primary care centered guideline in China in order to improve our community health service,which is an important part of our nationwide triage system.This article summarized the management of knee osteoarthritis in primary care from the latest international guidelines as below: a comprehensive assessment and core treatment including lifestyle change and exercise should form the basis of knee osteoarthritis management.Braces,insoles,massage and other non-pharmacological treatment are recommended.A step-wise pain management plan starting with paracetamol,NSAID,and finally opioids should be adopted.Intra-articular injection is also recommended.

【Key words】Osteoarthritis,knee;Primary care;General practice;Health -management

收稿日期：(2015-11-20；修回日期：2015-12-18)

【中圖分類號】R 684.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.001