焦痂恙蟲病東方體PCR檢測確診神經(jīng)型重癥恙蟲病1例

趙 琴，譚華炳

焦痂恙蟲病東方體PCR檢測確診神經(jīng)型重癥恙蟲病1例

趙 琴，譚華炳

恙蟲病；神經(jīng)型；焦痂；PCR；診斷

病例女性，66歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱、皮疹1 w，肢體無力3 d”，于2015年9月28日入院。1 w前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱中至高度，下午明顯，發(fā)熱前無畏寒，熱退汗不多，在當?shù)蒯t(yī)院以“急性上呼吸道感染”予抗炎治療；3 d前又出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，頭顱CT提示“腦出血，腦梗死”，治療效果不佳。既往無高血壓病、結(jié)核病病史，野外生活史不詳。體檢：T 36.2℃，BP 110/80 mmHg，神志欠清，眼瞼水腫，皮膚及鞏膜無黃染，全身除顏面部外均可見密集紅色斑疹，右側(cè)肩背部可見焦痂樣皮疹，腋窩淋巴結(jié)腫大；咽充血，右側(cè)扁桃體腫大；心肺檢查無異常，腹平軟，劍突下壓痛，肝、脾肋下未及；Murphy征（－），腹水征（－），下肢輕度水腫。左側(cè)輕度中樞性面癱，頸軟，腦膜刺激征（－），左上肢肌力4級，左下肢肌力4+級，腦膜病理征（－）。當?shù)乜h醫(yī)院檢查結(jié)果：頭顱CT提示右側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)少量出血，大腦右側(cè)內(nèi)囊多發(fā)腔梗；AST 131 U/L，ALT 77 U/L，WBC 8.45×109/L，N 95.19%，L 1.4%。入院檢查陽性結(jié)果：WBC 10.67×109/L，N 85.9%，L 11.8%，M 2.1%，E 0.1%，BPC 85× 109/L，h-CRP 23.80 mg/L，降鈣素原（PCT）1.12 ng/ml，肌鈣蛋白 T（cTnT）0.19 ng/ml，AST 76.0 U/L，ALT 64.0 U/L，γ-GT 87.0 U/L，白蛋白29.1 g/L，鉀3.27 mmol/L；肝膽脾彩超：膽囊壁毛糙；心臟彩超：左房稍大，肺動脈壓升高，雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)少～中量，右側(cè)少量）。顱腦MRI示：左側(cè)頂葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，側(cè)額顳頂葉白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，腦萎縮。神經(jīng)內(nèi)科會診認為患者的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征與MRI腦梗死相關性不大，與顱內(nèi)感染有關。入院第3 d焦痂恙蟲病東方體PCR檢測（＋）。10月3日檢查結(jié)果：WBC 12.52×109/L，E 0.2%，PCT 0.75 ng/ml，cTnT 0.12 ng/ml， AST 56.0 U/L，ALT 44.0 U/L。胸片示左側(cè)胸腔少量積液外，余均正常。臨床診斷：恙蟲病（顱內(nèi)感染、心肌炎、呼吸系統(tǒng)感染）。予抗感染（左氧氟沙星注射液、多西環(huán)素片）、護肝、營養(yǎng)心肌、減輕腦水腫、支持治療，體溫逐漸下降，皮疹逐漸消退，意識逐漸清醒，肢體無力逐漸好轉(zhuǎn)，入院第6 d體溫恢復正常，肢體活動如常，皮疹基本消退。10月6日患者體溫恢復正常，皮疹消退，神志清楚，肢體活動恢復。輔助檢查均恢復正常，治愈出院。

討論恙蟲病（tsutsugamushi disease）以前主要發(fā)生于沿海地區(qū)，其病原為恙蟲病東方體。恙蟲病缺乏特異性診斷手段，導致誤診率高，當恙蟲病以某一系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)時極易誤診[1-2]。近年來，恙蟲病的疫區(qū)有所擴大，我院所在十堰周邊地區(qū)出現(xiàn)較多恙蟲病感染病例。在臨床診治恙蟲病的經(jīng)驗的基礎上，我科探索建立了恙蟲病臨床和實驗室檢查積分系統(tǒng)，聯(lián)合血液恙蟲病東方體IgM檢測、血液和焦痂恙蟲病東方體PCR檢測，以確診恙蟲病東方體感染，有效提高了恙蟲病的診斷率，避免了誤診誤治。

本患者“發(fā)熱、焦痂、皮疹、多器官（神經(jīng)、心臟、呼吸、肝臟4個器官）功能損害，嗜酸性粒細胞下降，PCT陽性結(jié)果，疫區(qū)生活史”符合我們建立的恙蟲病東方體感染積分系統(tǒng)的診斷標準。但其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征重，白細胞總數(shù)高，與既往診治病例情況不同，必須通過病原學檢查達到確診。本例通過焦痂恙蟲病東方體PCR檢測陽性才得以明確病原。

本患者需與發(fā)熱伴血小板減少綜合征相鑒別，其同樣是發(fā)熱伴多器官功能損害，但后者的病原是新型布里亞病毒。鑒別在于，細菌感染PCT升高，而病毒感染PCT正常。PCT是降鈣素的前體[3-4]，本例PCT顯著升高，可排除發(fā)熱伴血小板減少綜合征。

恙蟲病的病原菌為恙蟲病東方體，為細胞內(nèi)專性寄生菌[5]。凡是不能進入細胞內(nèi)的藥物均無效。目前臨床上常用的抗恙蟲病藥物包括多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氯霉素、四環(huán)素、喹諾酮類藥物等[6]。既往研究認為，單劑量多西環(huán)素和四環(huán)素療效上差異不明顯[7]；也有研究認為，阿奇霉素退熱時間比多西環(huán)素短[8]，主張治療上選用阿奇霉素。我們在臨床上采用多西環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星，取得了顯著療效。

[1] 范秋蘭,陳煥松,李曉珍.17例無特異性焦痂恙蟲病誤診分析[J].浙江預防醫(yī)學雜志,2014,26(6):586-587.

[2] 曾誠,張劍鋒,黃英華.廣西壯族自治區(qū)恙蟲病191例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治雜志,2015,28(4):5-8.

[3] Song SW,Kim KT,Ku YM,et al.Clinical role of interstitial pneumonia in patients with scrub typhus:a possible marker of disease severity[J].J Korean Med Sci,2004,19(5):668-673.

[4] 薛聃,魏瓊英,林瓊.恙蟲病患者血清降鈣素原水平的變化及其臨床意義[J].中華傳染病雜志,2015,33(3):166-167.

[5] 張魯燕,畢振旺,趙仲堂.我國恙蟲病東方體分子流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志,2014,35(1):88-92.

[6] 廖云珍,葉曉光,卓樹洪.恙蟲病200例的臨床救治[J].廣東醫(yī)學雜志,2013,34(5):735-737.

[7] Rajapakse S,Rodrigo C,Fernando SD.Drug treatment of scrub typhus[J].Trop Doct,2011,41(1):1-4.

[8] Phimda K,Hoontrakul S,Suttinont C,et al.Doxycycline versus azithromycin for treatment of leptospirosis and scrub typhus[J]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(9):3259-3263.

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.048

2016-01-24）

442000湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院感染性疾病科發(fā)熱疾病研究室(趙 琴，譚華炳)；湖北省房縣人民醫(yī)院檢驗科(趙 琴)

譚華炳，E-mail:renmthb@163.com

R 376.2

B

1004-0188（2016）04-0463-02