軀體形式障礙的相關性研究進展

周建麗，劉詩翔

軀體形式障礙的相關性研究進展

周建麗，劉詩翔

軀體形式障礙；診斷；預后；研究進展

軀體形式障礙(SFD)是一類以各種軀體不適癥狀為主訴，盡管經多種醫學檢查仍無器質性損害或明確的病理生理機制，仍不能打消患者疑慮的神經癥。在DSM-5 中SFD被稱為軀體癥狀障礙，包括軀體化障礙、疑病癥、疼痛障礙以及未分化的軀體形式障礙等診斷。文獻報道，在綜合醫院門診患者中，SFD患者以諸多軀體不適作為主訴首診達到37.10%[1]。多數SFD患者伴有不同程度的失眠、抑郁和焦慮癥狀[2]，疼痛、疲勞、頭昏、失眠、心悸和呼吸困難是SFD最常見的癥狀[3]。

1 SFD的病因和機制

SFD產生的病因是多種的，具體的病因和發病機制目前仍不清楚。當情緒沖突時，體內的神經內分泌、植物神經及血液生化改變，導致血管、內臟器官、肌張力等改變,這些生理反應被患者感受為軀體癥狀，且導致癥狀的放大，形成惡性循環。目前研究把SFD的病因主要歸為遺傳因素、社會心理因素和生物學因素。新醫學模式將軀體癥狀障礙的病因視為生物、認知、情緒、行為和環境的相互作用。

1.1 人格特征及不良認知模式 國外有學者[4]通過研究發現，SFD患者存在異常神經質的特性。他們容易把注意力集中于自身的軀體不適及其負性生活事件，導致感覺閾降低，對軀體感覺的敏感性增加，而產生各種軀體不適。患者的感覺閾和痛覺閾都較低，顯示為神經癥的特征[5]，即患者傾向于夸大自己的軀體感覺和疾病的負面認識，將其過度轉換為有害和痛苦的感受。

1.2 社會文化因素 （1）生活事件：負性生活事件可能成為SFD患者發病的誘因，創傷性的生活事件記憶可被儲存于意識范圍之外，從而以軀體化的癥狀表達出來。（2）社會支持：社會支持作為社會心理刺激的緩沖因素，對健康產生間接的保護作用。周雅君等[6]研究發現，SFD患者的生活質量明顯下降，社會支持利用度及生活質量均顯著低于正常人群。（3）社會文化：有人認為情緒的表露受到患者所處的特定的社會文化的壓抑，Escobar等[7]綜述了文化因素影響SFD患者的癥狀形成。

1.3 生理因素 腦區功能異常部位主要位于前扣帶回、島葉皮層和梭狀回，這些部位也許參與了痛苦主觀體驗的誘導，因而產生SFD的軀體癥狀。Browning等[8]研究顯示，SFD患者接受疼痛刺激時邊緣系統活性增加，而且灰質密度普遍降低。Hakala等[9]研究發現，嚴重的軀體化可能與大腦尾狀核降低的葡萄糖代謝率有關。Dimsdale等[10]從心理神經免疫學的角度討論了SFD的發病機制，認為患者煩躁等癥狀也許和免疫系統與大腦之間的異常連接關聯。有關腦功能不對稱性的研究把轉換障礙的注意、感覺和情感的變化與右半球信息處理過程的方式聯系起來，對SFD患者的腦研究指向第二感覺區，此區可能更為適合解釋該病的神經心理學機制[11]。

1.4 心理因素 由于多種原因，患者不善于主動表達內心的情感，長時間壓抑后可能出現全身不適。Mattila等[12]進行多因素分析，得出述情障礙與SFD之間存在著不依賴于其他因素的獨立聯系。

1.5 家庭因素 杜曉瑋等[13]研究表明，家庭因素中父親養育方式中的拒絕否認、過分保護和母親養育方式中的過分干涉、過度保護是SFD的易感因素。

2 SFD的臨床癥狀分類

（1）神經系統癥狀：頭痛、頭昏、頭部沉重感、失眠、困倦乏力、記憶力下降、四肢麻木；（2）呼吸系統癥狀：呼吸困難、咽喉部異物感；（3）循環系統癥狀：心慌、胸悶、胸腹部血管跳動明顯；（4）消化系統癥狀：腹部多處不固定疼痛、呃逆、腹脹、納差、便秘；（5）泌尿系統癥狀：小便灼熱、尿頻及夜尿多；（6）精神癥狀：情緒不佳、興趣減少、四肢軀干不自主抖動；（7）肌肉骨骼系統：腰、頸肩部及肢體疼痛，全身肌肉乏力、酸痛；（8）植物神經系統：口干、畏寒、肢冷、潮熱多汗、皮膚蟻走感、胸腹部及肢體燒灼感；（9）生殖系統癥狀：性功能低下。

3 SFD的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷標準 （1）癥狀標準：①有≥1種的臨床癥狀，如胸痛、呼吸困難、稍活動后疲勞明顯、呃逆、反酸、胸腹部燒灼感、大小便次數增加等。②至少有≥2種植物神經癥狀，如心悸、出汗多、口干、顏面發紅或潮紅、發抖、燒灼感等。（2）病程標準:符合癥狀標準至少3個月。（3）排除標準:排除器質性精神疾病、癔癥、焦慮和抑郁性障礙、酒精戒斷等。根據 《中國精神障礙分類與診斷標準 （第三版）CCMD-3》中軀體形式障礙診斷標準[14]，符合≥1個以上癥狀標準，同時符合病程標準，排除相關精神障礙疾病可診斷為SFD。

3.2 鑒別診斷 患者有1種或多種軀體不適臨床癥狀時，需首先行相關醫學檢查排除器質性病變，當檢查均為陰性后，方能結合患者癥狀考慮SFD的診斷，同時還需與以下疾病鑒別：精神障礙相關疾病，包括軀體障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、疑病障礙及妄想障礙等；內科相關疾病，包括功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、心臟神經官能癥等；其他醫學上不能解釋的疾病，如慢性疼痛，患者的焦慮抑郁情緒明顯，軀體化癥狀多[15]。

4 SFD的治療

研究發現，SFD患者的生理機能、社會職能、情感功能、認知功能及一般健康狀況均顯著低于正常人群[16]。疼痛是SFD患者最常見、最影響患者生活質量的癥狀之一[17]，是不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續、嚴重的疼痛。SFD一般采用心理治療或藥物治療，也可聯合采用多種治療，心理治療起效較慢。度洛西汀是一種選擇性的5羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）雙受體再攝取抑制劑，能使患者大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，阻斷兩者的吸收及轉運結合過程，比文拉法辛更有效[18]。5-HT 及NE通過下行脊髓通路抑制疼痛[19]，調控情感和對疼痛的敏感程度，提高機體對疼痛的耐受性，能明顯改善抑郁癥狀及疼痛癥狀[20-21]。近年來已有許多研究表明，帕羅西汀對SFD有良好效果，且不良反應少。邱亞峰等[22]用帕羅西汀治療60例軀體化障礙患者，療效顯著，可為治療軀體化障礙的首選藥物之一。目前，對SFD的藥物治療主要在于消除患者伴發的焦慮與抑郁情緒。文拉法辛緩釋片是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制性的抗抑郁藥，對SFD治療有效[23]。米氮平是對5-HT和NE都存在雙重抑制功效的抗抑郁藥物[24]。姜建華等[25]采用米氮平治療軀體形式自主神經紊亂燒灼感的臨床研究表明，對SFD的自主神經紊亂(表現為燒灼感)患者給予米氮平治療，其不僅安全，而且臨床效果好。閔中有[26]在軀體化障礙的臨床診斷與治療研究中提出，小劑量抗焦慮藥物可以在一定程度上改善患者的軀體化癥狀，而且小劑量最有效。

5 展望

SFD患者最初常常就診于內、外科門診，而到精神科就診的患者多為其他科室轉診。目前現狀:識別率低，漏診率高，治療率低，患者長期受病痛的折磨，同時浪費大量的醫療資源。因此，提高SFD的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義。然而目前對SFD患者的評估，還沒有一套可靠的工具。因此，制訂一套適用于中國成人的SFD評估工具勢在必行。同時，運用評估工具可提高各科室對SFD的知曉率、識別率，且能使患者得到早期診斷，并能很好評估療效，從而消除患者對醫生及檢查設備的懷疑，提高治療依從性，并能提高治療效果，降低殘留癥狀，從而避免了患者到非專科診治，導致不恰當的治療策略［27］，加重患者的SFD的臨床癥狀［28］，同時減少了患者的痛苦和心理負擔，避免醫療資源浪費。

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R 749.2

A

1004-0188（2016）04-0454-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.042

2016-01-05）

650032昆明，成都軍區昆明總醫院神經內科、昆明醫科大學在職研究生部

劉詩翔，E-mail:shixiang222@126.com