區域性病理診斷中心建設模式分析

王懿輝，吳滿琳

(1.上海理工大學MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大學管理學院工商管理系，上海市 200093)

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區域性病理診斷中心建設模式分析

王懿輝1，吳滿琳2

(1.上海理工大學MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大學管理學院工商管理系，上海市 200093)

【摘要】臨床病理被譽為診斷中的“金標準”。和其重要地位形成鮮明反差的是，全國各級醫院病理科或多或少均面臨著“醫師招不到，平臺建不起，診斷難保障”的現實困局。為此，寧波市于2011年在全國成立首個區域性臨床病理診斷中心。筆者通過公共管理學的視角，剖析造成病理科困局形成的原因，并就區域性病理診斷中心建設模式進行分析和闡述。

【關鍵詞】區域性病理診斷中心;病理診斷；病理會診；成本—效益；資源共享

病理診斷是通過對活檢組織、尸體剖驗和脫落細胞等進行形態觀察，直接用于臨床疾病的診斷，是對臨床診斷的監測和補充，在醫療實踐中占有重要地位[1]。就患者而言，病理診斷結果關乎其后續治療方案的選定。在腫瘤治療中，病理診斷在分子分型的檢測以及對現有療效的評估中所占的權重越來越大。可以說，沒有精確的病理診斷就不能實現個體化的靶向治療。從國家層面而言，鐘南山院士曾為《中華病理學雜志》題詞“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標志”，由此可見，各級醫院病理診斷能力既關乎每個患者診療的切身利益，也是一個國家和地區醫療質量的集中表現。

所以，充分認識病理科建設管理中的經濟效益和社會效益，創新區域性病理診斷中心建設模式，從而破解病理科現存的諸多問題，對于整合優勢資源、科學布局、提高地區乃至國家病理診斷能力具有重要的實踐意義和研究價值。

1病理科困局的成因

臨床病理作為診療過程中最為重要的“前沿哨”，其所提供的服務內容應與臨床工作精確匹配。近10年，隨著臨床治療工作向著個體化的精準醫療方向發展，病理診斷也正面臨著從單一的形態學診斷向著集形態診斷、分子分型、免疫組化綜合診斷模式轉變。這就要求，許多基層醫院不僅需要投入巨資來搭建綜合數字診斷平臺所需的硬件設施，還需要同時加強病理診斷質量控制的管理和監督工作。

臨床對于病理診斷質量和精準度的高標準、嚴要求，并沒有加快各級醫院特別是市縣級基層醫院病理科發展模式的轉變。“小作坊”的診斷設備和粗放型的管理模式依舊存在。例如，分子病理學引入我國10余年，僅有20多家大醫院應用比較廣泛，但依舊存在不規范的現象[2]。究其原因，筆者認為主要是兩大制度安排不當所致。

1.1收費地位倒置致使行業惡性循環

病理醫生被譽為“醫生中的醫生”，但其收入卻與其重要地位極不相稱。產生此類情況最主要的原因就是病理診斷收費過低。相較于放射科、檢驗科的診療收費，病理診斷收費呈現出明顯的收費與地位倒置的現象，同時嚴格的收費管制政策，致使全國范圍內病理診斷費用提高的腳步始終徘徊不前，盡管各地有著不同程度的地方性提價政策，但并沒有在全國范圍內普遍推廣。以北京為例，1998年一次病理活檢收費定為40元，如今費用依然是40元[3]。病理診斷收費低，致使在以經濟效益為重要評價考核指標的醫療環境下，病理科始終處于“經濟效益低，平臺建不起，人才招不到”的惡性循環。

1.2“攤大餅”的模式不適應新形勢

為了加強各級醫院病理診斷的規范化管理和臨床診斷能力的提高，進一步提升病理科的重要地位，原國家衛生部曾在1994年9月2日頒布《醫療機構基本標準(試行)》。其中明確規定：二級綜合性醫院、三級專科醫院等均需要獨立設置病理科。但是，規定實施20余年后，今天這種“攤大餅”式的建設模式已經不適合病理科的發展趨勢。主要有兩方面原因：

1.2.1病理醫師缺口普遍存在。《醫療機構基本標準(試行)》是一項旨在規范診斷流程、提高診斷能力、提升病理科地位的規范性文件。但實踐后發現，病理醫師、技術員廣泛的人才缺口與日益增長的病理科數量形成了一個尖銳的矛盾。有限的病理醫師涌向了大中型城市的三級綜合性及專科醫院，致使許多基層醫院的病理科醫師和技術員缺口更大且呈現良莠不齊的狀況。規定實施11年后，《中華病理學雜志》曾刊發了一項針對十三省市629家二、三級醫院病理科的現狀調查，其中對于醫師構成布局的調查發現，三級醫院醫師、技術員配置基本滿足臨床要求，但二級基層醫院醫師大多未能獲得職業資格證書，技術員則存在普遍學歷過低的問題。臨床實踐中，病理診斷是一項系統性很強的工作。技術員制片能力低下極易導致醫師診斷的偏差。同樣，醫師的診斷能力不足也往往是造成誤診、漏診、錯診的重要原因。所以，作為核心要素的醫師和技術員隊伍質量，是病理科質量保證的生命線。沒有高素質且充足的醫師和技術員隊伍力量，建設再多的病理科也是海市蜃樓。

1.2.2硬件設備先期投入巨大。目前，隨著病理技術的發展，包括脫水機、染色機等自動化儀器設備的廣泛應用，病理科在建設初期需要投入巨資購置大型設備。但對于一些基層醫院病理科而言，出于成本效益的考慮，往往不能及時更換、添置最新儀器設備，進而影響診斷質量，并成為制約新技術開展的一個瓶頸問題。因此，即便是各級醫院均設置了病理科，但這種低水平、低層次的重復建設，無異于浪費寶貴的醫師資源。

2區域性病理診斷中心模式亮點及理論依據

2.1建設模式中的亮點及優化

寧波市臨床病理診斷中心作為區域性病理診斷中心模式的實踐者，相較于以國家衛生主管部門主導的醫療中心，其在區域劃分、功能定位、建設運行上均有其亮點，但有些地方還有優化的空間。

首先，在區域劃分上。國家醫療中心的建設是由國家衛生主管部門通過行政手段，依據地域特點，將中國劃分為7個國家醫療中心建設區域。筆者認為，區域性病理診斷中心模式的建設標準，則是由國家衛生主管部門主導，對所管轄地區病理診斷能力進行綜合分析、評估后按需設立。評估指標主要包括三方面內容：(1)依據“每百張床配備1～2個病理醫師”的要求衡量所轄地區醫院醫師數量是否達標；(2)根據地區病理質控中心每年質量年報評估地區醫院病理診斷質量與國家標準的匹配度；(3)對于建設區域性病理診斷中心，地區醫院主管領導的看法和意愿。

筆者認為，采取“政府主導、按需設立”的建設原則，主要是考慮到地區間醫療狀況所存在的差異。即便是在較為發達的上海，同樣存在不同地區醫療資源分布的不均衡性。相對于優勢醫療資源集中的徐匯、黃埔等行政區域，郊縣地區醫院在人、財、物資源的分配上相對較為吃緊，如果按照國家區域醫療中心按屬地化的行政區域“一刀切”的建設方式，可能會造成資源的浪費和效益的低效。

其次，就功能定位來看。建設區域性病理診斷中心的構想最早由吳秉銓于1999年首次提出。縱觀過去10年的文獻，諸多專家都提及了這個構想。但是這個構想的功能定位設定為疑難病理會診中心。在筆者看來，疑難病理會診只是一個對于既成診斷的一種判定和糾錯，無法保證每個就診患者診斷的精確性。而寧波市臨床病理診斷中心的功能定位則是承擔與其合作6所醫院除術中冰凍病理診斷之外的常規病理、免疫組化、分子病理以及會診項目[4]。從這一點來看，寧波市臨床病理診斷中心對于功能定位有著現實的意義。對于患者而言，其病理報告的質量可以得到保證。同時，中心出具的報告在一定區域范圍內擁有權威性和互認性，可以減少患者重復檢測、重復會診的問題，有利于降低患者的就醫成本。對與其合作的6所醫院而言，其病理診斷工作得以分解，有效解決人員不足、設備匱乏導致的病理診斷結果不正確等諸多問題。

與此同時，區域性臨床病理診斷中心難以對各級醫院術中冰凍病理診斷質量進行把控，這個問題是其建設中的一塊“短板”。術中冰凍病理診斷必須在30分鐘內完成，因此速度、精確度是對基層醫院醫生的重大考驗。筆者認為，可以引入互聯網協作平臺，引進冰凍病理診斷圖像的掃描、傳輸設備，并與中心建立遠程會診系統。6所醫院醫師在做術中冰凍病理診斷時，如遇疑難病例可以尋求實現網上“點對點”的會診，避免了空間傳輸導致的時間消耗，確保診斷過程的效率和質量。

最后，就建設運行而言。寧波市臨床病理診斷中心建設運營背后折射出新公共管理理論的影子。中心由李惠利醫院、市第一醫院、市第二醫院、寧大附屬醫院、市婦兒醫院、市中醫院等6家市級三級甲等醫院病理科成建制剝離、整合、組建而成。在體制層面，它不是掛靠于某個市級三級甲等醫院，或者由幾個二級醫院病理科組建而成。相反，是與下屬的6家醫院形成了“中心與分中心”的業務格局，各司其職，法人主體、經營狀況完全獨立。

但從中心與分中心的功能定位來看，下屬6家醫院與中心是屬于簽署購買服務的契約形式。這是一種新公共管理理論的一種實踐行為。病理診斷作為一種公共產品，當其提供服務或產品的主體沒有能力或者資格去提供時，可以尋求購買服務的形式，由第三方(私營部門或者非營利組織)提供高質量的產品和服務，雙方是一種基于合同管理的契約關系。由于第三方擁有充足的人力、物力和管理資本，因此其提供的服務或產品質量相較于過去也更加專業規范。因此這種模式也越來越多被應用于公共衛生領域。目前，寧波市臨床病理診斷中心經過與分中心的磨合之后，其診斷效率優勢明顯，組織病理出報告時間平均為4.74天，內鏡小標本等出報告時間平均為2.45天，冰凍快切出報告時間為30分鐘內。總體診斷水平較整合前有明顯提高。

2.2實踐基于規模經濟效應理論

區域性病理診斷中心在資源整合、集中開發等方面具有重要的優勢。它是一種在有限的經濟狀況下實現“捏指成拳”財政投入模式的一種新探索。這種模式的應用和實踐實際上是基于公共經濟學中的規模經濟效應理論。

規模經濟概念最早起源于經濟學鼻祖亞當·斯密的《國富論》。馬歇爾則是在《經濟學原理》一書中系統研究并詮釋規模經濟效應理論的第一人。規模經濟效應實踐中指的就是單品種海量。產生規模經濟效應是由成本結構所決定，一個醫技科室中固定成本比重越大，規模經濟效應越高。醫技科室中，病理科、檢驗科、放射科均屬于固定成本較大的科室。

對此，2011年，李顯文[5]指出：如心臟手術設施、CT室、放射治療設施、急診室、洗衣房、專科或護理康復機構，都存在規模經濟，特別在影像、放射、檢驗及某些專科與后勤服務等科室規模經濟性比較強。

進一步研究后，李顯文等[6]發現“對需要購置大型設備的醫療服務，若設置一定規模的專科服務機構，比分散在各綜合醫院提供服務更有經濟性，實現設備等資源共享”。對此，各地區逐步建成的區域臨床檢驗中心也從實踐中證明了這一觀點。常熟市于2013年3月，通過整合市屬3家醫院檢驗科建立了區域性的醫學檢驗所。經過一年運營后發現，通過整合資源，集中化管理后，有利于各家醫院成本控制，獲取效益。據統計，各家醫院節約1/3左右的檢驗投入，平均每家醫院每年可節約檢驗設備采購資金近190萬元，避免了重復投資、低效運營的情況[7]。

諸如寧波市臨床病理診斷中心，一旦中心的硬件設備建成了，維護成本并不高，在這個平臺上多增加一名患者診斷所需消耗診斷設備的邊際成本幾乎等于零。所以，中心將下屬的6所醫院蠟塊病理診斷納入其業務范圍下，解決了過去6所醫院可能面臨的因患者數量不足導致的“成本—效益”困局，同時使中心的病理診斷業務呈現很強的規模經濟效應，維持其高效運作的資金保障。

參考文獻

[1]慕立峰,白立軍.淺談基層醫院病理科現狀與對策[J].中國醫院，2003，7(10):64-66.

[2]譚嘉.“醫學之本”怎成弱勢學科[N].健康報，2014-12-18(2).

[3]張思瑋.警惕病理科陷入尷尬境地[M].院士之聲編寫組.北京:北京理工大學，2013:113-114.

[4]金惠銘,丁華新，杜盛峰，等.區域數字化病理中心建設探索與實踐[C]//2012中國衛生信息技術交流暨兩岸四地衛生信息化交流會議論文集.大連：中國衛生信息學會,2012:234-236.

[5]李顯文.醫療服務生產的規模經濟研究[D].武漢:華中科技大學,2011：50-53.

[6]李顯文,張亮.醫療服務中的規模經濟獲取利用[J].中國醫院管理雜志,2011,27(6):451-453.

[7]熊懷民,殷恭,唐鍵，等.區域內臨床檢驗集中化管理的實踐與探討[J].中國醫院管理,2012,32(7):33-34.

修回日期：2015-11-29

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0060-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.020

通信作者：吳滿琳(1956-)，女，碩士研究生，副教授；研究方向：企業戰略研究、大學生創業教育、企業創新研究、科技管理理論、高技術產業發展戰略研究。

收稿日期：2015-09-09

Analysis on Construction Model of Regional Diagnosis Center of Pathology

WANG Yi-hui1,WU Man-lin2

(1.MPA Education Center,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China; 2.Industrial and Commercial Administration Department,Management School,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China)

【Abstract】Clinical pathology is called “golden standard”.Contrast to the status,difficulties of the lack of doctors,failure of platform establishment and the lower qualified diagnosis exist in all levels of departments of pathology around the country.Therefore,the first regional pathological diagnosis center was built in Ningbo,Zhejiang Province in 2011.From science of public management,the authors analyze the causes for the dilemma,and comment on the construction model of regional pathological diagnosis center.

【Key words】regional pathological diagnosis center；pathological diagnosis;pathological consultation;cost efficiency;resource sharing