“先診療后付費”模式研究綜述

葛新穎，陳芃，游玲

(江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌市 330004)

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?醫院經營?

“先診療后付費”模式研究綜述

葛新穎，陳芃，游玲

(江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌市 330004)

【摘要】“先診療后付費”的診療付費模式是新醫改的重要內容，是對“先付費后看病”的傳統模式創造性地進行“程序倒置”， 其目的是解決目前我國醫療衛生服務中存在的“看病難，看病貴”和醫患關系不和諧這些突出問題和主要矛盾。通過對該模式在部分醫院開始試點推行以來所產生的效果以及面臨的問題進行簡單的匯總，從而為更好更全面地推行該模式找出方向。

【關鍵詞】付費模式；先診療后付費；問題；對策

“先診療后付費”模式旨在解決目前我國醫療衛生服務中存在的“看病難，看病貴”和醫患關系不和諧這些突出問題和主要矛盾，有利于打開我國醫療改革的新局面?！跋仍\療后付費”模式能否真正在我國全面推廣開并且落實好將對我國醫療衛生改革與醫患關系產生重大影響。

1“先診療后付費”模式在我國試點推行的基本情況

1.1“先診療后付費”模式的含義

“先診療后付費”模式是對“先付費后診療”的傳統模式創造性地進行“程序倒置”，又稱為“一站式付費”，是指患者來院就診時，待所有診療過程結束后再支付診療費用的一種新型模式。與傳統診療模式相比，“先診療后付費”模式減少了患者往返于診療室和收費處之間的次數，簡化了就診流程，給患者帶來了便利。

1.2“先診療后付費”模式的解讀

“先診療后付費”的診療付費模式是公立醫院改革的一大創新舉措?！跋仍\療后付費”模式是新醫改進程中公立醫院探索簡化醫療服務流程的一種新型付費模式，就醫患者可以在所有診療過程結束后再支付診療費用。國家衛生計生委在2013年發布的工作要點中對該政策進行了明確解讀：要推行“先診療后結算”，可以采取就診卡綁定銀行卡的方式，患者在就醫過程中可以減少往返排隊的次數，待診療結束后統一結算付費；針對參加醫療保險或新農合等醫保的患者，當患者需要住院治療時，可先暫押相關證明材料，暫緩繳納押金，待診治結束出院時交納所有醫療費用中需要個人承擔的部分，而剩余的歸相關醫保報銷的費用則由醫院自己去與相關管理機構進行結算。

1.3“先診療后付費”模式運行情況

“先診療后付費”模式自提出以來，很多醫院根據醫院自身的情況先后進行試點推行，具體要求的條件以及施行方法手段各有異同。楊建平[1]通過研究指出了貧困群眾必須參加我國城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險或者新型農村合作醫療保險才能享受“先診療后付費”模式。他指出我國政府應該全力支持城鄉困難群眾參加醫保或者新農合，從而保障他們享受醫療體制內的各項惠民政策?！跋瓤床　钡膬仍诤x是指滿足貧困對象享有基本的醫療需求。孫亞玲等[2]對部分醫院采取銀醫合作的“先診療后付費”的自助服務模式的研究，指出了自助服務可以優化流程，提高效率及患者滿意度，節省成本、實現銀醫等部門共贏的一種方式。葛孟華等[3]認為以社保為載體的銀醫一卡通的服務平臺建設可以優化服務流程。

從他們的研究可以看出，“先診療后付費”的診療付費模式是與醫?；蛐罗r合結合在一起，基于與第三方金融機構合作來進行費用結算的診療付費模式。但整體歸結來主要分為兩大類別：一是預存診療，結束后進行費用的一次性結算，稱之為后結算型；二是不交錢也不預存錢直接進行診療，待診療結束后一次結算支付，是真正意義上的后付費型。兩種類別運行的前提要求條件存在區別。

1.3.1后結算型的“先診療后付費”模式。2009年9月，原衛生部委托北京大學人民醫院探索一條優化服務流程，提高醫療資源利用效率的道路，經過一段時間的探討與準備，該院于當年12月試點推行“先診療后結算”的新型付費方式。該模式是在病人就診前預存部分押金，診療結束后一次結算，該模式在減少病人排隊次數、節約等候時間上具有一定成效。隨后相繼有一些醫院參照此類型模式，根據醫院實際情況試運行該模式。

1.3.2后付費型的“先診療后付費”模式。山東省濟寧市兗州中醫院于2010年底在全國率先試行開展了“先診療后付費”模式，針對參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新農合的患者，到市中醫院住院治療無需再繳納住院押金，只需要與醫院簽訂《住院診療費用結算協議書》，并提供醫保證和身份證，出院結算時只需要向醫院支付醫保和新農合報銷后個人承擔的費用即可。確實困難、一時難以交醫療費用的居民，可以和醫院簽訂還款協議，1～2年內還清即可[4]。此種類型的“先診療后付費”模式實行后取得了巨大的成功，在體現醫院公益性的同時，醫院的業務量和業務收入也有了很大的提高，同時也緩解了患者“看病難，看病貴”問題，給患者帶來便利，改善了醫患關系，達到共贏。隨后很多醫院紛紛模仿實行。

1.3.3兩種類型的比較。以上兩種類型在費用結算上，都是在診療結束后進行費用的結算支付。前者對患者的要求不多，只需患者在就診的時候提供與就診卡綁定的銀行卡，預存費用到銀行卡里，通過控制綁定就診卡的銀行卡避免患者逃費，適用于所有患者；后者適用于參加醫保或新農合的患者，以及其他一些特殊情況，診療前需要簽署或提供一些相關文件或證件，結算的時候患者只需要繳付醫保報銷后屬于個人支付的費用。

2“先診療后付費”模式的現實意義

2.1傳統診療付費模式存在的問題

傳統診療付費模式即患者到醫院診治疾病要先付費再診療，付了什么費用進行什么治療，如果需要其他治療，則需要再次進行排隊付費，最后待所有付費診療結束后，由患者拿著相關收據到醫保部門報銷。傳統付費模式過程繁瑣，帶來了一些比較突出的問題。

2.1.1醫療服務不公平。醫療資源分配不均由經濟發展不平衡這一客觀因素引起，但是醫療服務的公平性也受到現行診療付費模式的影響。現行的付費模式下，有錢人可以立即接受很好的醫療服務，而不能及時籌集到醫療費用的患者在醫療服務上受到歧視，醫療服務表現出明顯的不公平。在影響患者診療的同時，加劇了醫患之間的緊張關系。衛生事業的發展應該順應時代潮流，凸顯公立醫院的公益性，現行的醫療費用支付方式已經不適應社會發展的需要，支付方式改革的滯后嚴重阻礙了我國醫療衛生事業的發展，更不利于提高醫療服務的公平性。

2.1.2“看病難，看病貴”問題突出。首先，國家出臺的相關保障措施以及優惠政策旨在以患者為中心，減輕患者的經濟負擔，避免出現“因病致貧”“因病返貧”的現象，但是這些報銷優惠政策都是在患者獨自承擔所有醫療診治費用之后才可以到相關部門進行核實報銷。醫療費用預付制使得患者在面對較為昂貴的醫療費用時不能及時籌集到足夠的資金從而無法及時獲得治療，不但給患者造成經濟壓力和精神壓力，也會延誤治病的最佳時機。其次，診治結束之后需患者自行攜帶相關資料去醫保部門報銷，給患者帶來了額外的麻煩，增加患者的負擔，影響整體的就醫體驗。再次，傳統的診療付費模式下，患者在醫院就醫的過程中，需要多次排隊、往返繳費，耗費大量的時間，增添了“繁”和“煩”，造成了看病難。

鑒于上述問題，選擇適合我國當前形勢的醫療支付方式是當前醫療衛生工作的重中之重。

2.2“先診療后付費”模式推行的現實意義

“先診療后付費”的診療付費模式是新醫改的重要內容，患者到醫院可以直接進行相應的檢查診療，待所有治療結束后繳納醫保報銷后屬于自己支付的那一部分費用，它是構建和諧醫患關系、樹立醫療行業良好形象的切入點[5]。此種模式有著重要的現實意義，很有必要推行開來。

2.2.1簡化了就診流程，提高醫療服務的質量。在傳統診療付費模式下，患者需要多次在各科室與收費處間往返排隊，耗費很多時間，對患者及家屬來說是身體和精神上的雙重疲勞?！跋仍\療后付費”這種一站式的付費模式避免了患者在看病就診過程中反復排隊掛號和繳費。張安玲[6]在對“先診療后付費”模式的研究中發現，此模式可以省去病人多次往返排隊和交費的環節，有效縮短患者等待時間，可以有更多的時間進行診療，醫療服務的質量隨之提高，改善了患者的就醫感受。根據中國醫院協會的相關統計報告，實施“先診療后付費”模式的醫療機構，患者在診療全程中的就診時間可有效節約25%～30%，往返付費診療的排隊次數可由平均3次減少到1次[7]。

2.2.2提高了醫療衛生服務的公平性和及時性?！跋仍\療后付費”模式下，不論患者的經濟狀況如何，醫療機構都可以按照程序首先提供平等的醫療服務；患者不會因為籌集不到足夠的資金而得不到及時的治療，提高了醫療衛生服務的及時性；患者只需在診療結束后繳付醫保報銷后個人承擔的那一部分費用，減輕了患者就診的經濟壓力。

2.2.3醫院服務能力得到提升，利于改善醫患關系。潘靖年等[8]在對“先診療后付費”模式的研究分析中指出了“先診療后付費”模式通過規范診療服務，提高了醫療質量；通過優化醫療服務流程，規范診療過程；實施的效果得到了社會的認可，改變了醫院的形象；其模式強化了社會職能，使得醫院服務能力得到提升。實行“先診療后付費”模式有利于醫院對人力資源進行優化，減輕醫療服務工作人員的工作壓力，節約人力資源成本，提高服務效率，從而使醫院服務能力得到提升。據統計，濟寧市兗州中醫院自實行“先診療后付費”模式半年多以來，醫院門診人次、住院人數均同比翻了一番以上，業務收入增幅達120%，全年業務收入預計將比兩年多前翻兩番[9]。同時，實行“先診療后付費”模式意味著在治療的過程中醫院把付款的主動權完全交給了患者，這是對病人的尊重和信任，體現出了公立醫院的公益性，有利于改善醫患關系[10]。

可見，“先診療后付費”的診療服務模式的實施對醫院來說，不但簡化醫療服務流程，減輕了醫療服務工作人員的工作壓力，而且在醫療接待服務上，提高了服務效率、服務數量以及服務質量。在減輕患者的負擔的同時造就了良好的口碑，創造了醫院與患者雙方的共贏。

2.2.4順應社會發展，推動醫療衛生服務整體的完善?，F行的醫療支付方式已經滯后，帶來了很多問題，阻礙了醫療服務以及社會的發展，經濟社會的發展要求醫療衛生服務配套發展，從而提高醫療服務保障。“先診療后付費”模式是一種服務的創新，在優化診療付費結構的同時有利于反過來推動醫療救助體系的發展，推進醫療保險制度的完善。

3“先診療后付費”模式實施過程中的問題

“先診療后付費”模式的推行是為了優化醫院服務水平，提高服務質量，讓醫療服務真正做到以患者為中心、為患者考慮，體現醫院的公益性。這本是一件有益于醫患雙方的事，然而并未得到廣泛應用，目前僅限于部分醫院進行試點，而且不同類別的醫院采用的是根據自己情況制定的有局限性的“先診療后付費”模式，不能達到統一，從而使所有患者受益。

3.1誠信問題帶來運行的風險

“先診療后付費”的模式在試點運行中也存在一定的阻礙，其中爭議最大的就是社會誠信問題。徐毓才[11]指出，由于近年來社會人際不信任進一步擴大，只有不到一半的被調查者認為社會上大多數人可信，只有兩到三成的人信任陌生人，若是推行“先診療后付費”模式，則在這樣的體系下，必須用法律打擊不誠信，以此來維護公平正義，否則沒有醫院敢“先看病后付費”，承擔如此巨大的風險。張園[12]和劉艷霞等[13]也提出相似觀點，認為社會信用缺失，醫院墊付資金風險太大。尤其是三級以上綜合醫院，醫療費用較高、人口流動性大，患者來源地域比較廣，診療費用比較高，如有患者逃單則醫院損失更大，所以不愿冒風險推行真正意義上后付費型“先診療后付費”模式，而是采用預存費用、一次結算的過渡式的“先診療后付費”模式，從而影響了試行的進程。

3.2醫保保障制度不統一、不完善帶來的結算問題

白劍峰等[14]指出，目前我國現行的醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三部分組成，呈現出明顯的城鄉二元化體制特征。除此之外，我國各地區經濟發展水平和政府財政收入水平存在一定差距，因而城鎮職工、城鎮居民和新農合的統籌層次、籌資水平以及報銷比例也存在著很大的差異。同時由于目前三種醫保的統籌層次、籌資水平、保障力度不同，造成了異地結算困難的問題。

3.3醫保支付延遲，醫院面臨資金周轉問題

醫保支付的延遲增加了醫院墊付資金的壓力，使得醫院面臨著資金周轉困難的問題，從而影響到了醫院開展“先診療后付費”模式的積極性，因此很多醫院選擇了預付費用診療結束后進行資金結算的方式，甚至仍采用傳統付費模式。

4對策

4.1加強誠信體制及法律體系建設

針對以上問題，很多學者經研究分析提出了相關解決措施。劉艷霞等[13]認為“先診療后付費”診療模式應建立在醫院和患者雙方誠信的基礎上，因此實施“先診療后付費”診療模式的必要條件是首先應建立一個完善的社會信用體系，其次是要有相應的法律來保障其運行，政府方面同樣還需要有大量的資金投入。如通過完善個人就醫信息、設立醫保黑名單等辦法,讓逃費者得不償失,以降低制度風險。例如對于惡意欠費者，取消其“先診療后付費”的資格，醫院還將根據合同約定向法院提起訴訟，追討醫療費。

4.2改善醫保制度，實行醫?；痤A付制

醫院墊付資金壓力主要來自醫保支付的延遲。當前的運行經驗顯示，“先診療后付費”由醫療機構墊付巨額醫療費的做法并非長久之計，需要實行醫保預付費制度[15]。每年度醫保部門可以根據上一年度資金使用情況向醫院預付部分資金，把醫?；痤A付制和個人后付制有機結合。另外，醫保覆蓋率和報銷比例的高低，是“先診療后付費”模式能否成功的關鍵，因此需要提高以及規范統一醫保報銷比例。

4.3政府主導設立專項資金、擴大醫保覆蓋率及報銷比例

建議由政府主導擴大醫保覆蓋率及報銷比例，減輕患者的經濟壓力。可以考慮設立專項基金為醫保逃費患者以及無醫?；颊呗駟?以消除大醫院開展“先診療后付費”模式的顧慮。

4.4完善各項配套

程雪松[16]和朱曉波等[17]經研究分析提出了“先診療后付費”的診療付費模式的實施可以以信息化建設為依托，從而保證“先診療后結算”服務模式科學推廣。他們指出，隨著國家新醫改的進行，醫藥衛生體制改革不斷深入，醫院的服務模式已經發生改變，醫院的信息化建設已經成為醫院現代化發展不可缺少的基本因素。潘志新等[18]建議把診療卡、醫?？?、銀行卡“三卡合一”，建立醫院一卡通信息系統，方便患者的同時更有利于此模式的推廣。在“醫?？ㄒ豢ㄍā表椖繉嵤┑倪^程中，以原有的信息系統為基礎，對現有的信息系統的各項功能進行全面的改造和完善，研發一套以信息技術為支撐、可加快醫保異地聯網結算進度的配套措施。同時進行以居民二代身份證為診療支付載體的系統開發，不僅可以讓患者避免辦卡的麻煩，也避免了”銀醫一卡通”基于某一種銀行卡進行開發的局限，具有較好的推廣價值。以身份證為載體的全國范圍內的信用系統還可以對個人進行金融信用等約束，以此來完善社會信用體系。這樣在醫保全國通用及醫療信息共享的條件下，憑身份證就診完全可以實現全國各地看病真正“一卡通”。

5展望

“先診療后付費”的診療付費服務模式所依賴的核心價值是服務創新[19]，需要探索建立一套較為完整的患者就診醫保報銷、醫療救助實時結算信息系統。各地醫療保險經辦機構需要加快信息化建設，做到異地醫保報銷也可以和公立醫院進行實時結算。

政府部門要對衛生事業承擔起更大的責任，不斷加大資金投入，擴大醫保報銷范圍和報銷比例，同時國家有關部門必須建立健全后付費模式的相關法律制度，使“先診療后付費”模式有法可依，從法律角度上對其給予約束和保障并進一步完善我國社會保障制度，尤其是醫療保障方面的法規、條例，從而完善醫療保障制度，解除醫療機構實行“先診療后付費”的診療付費服務模式后的遺留問題,讓“先診療后付費”的診療付費服務模式在醫院形成長效機制。

此外，還可以通過配套“分級就診、逐級轉診”的就醫模式引導醫療資源的合理使用[20]，同時便于對惡意逃費患者進行追溯，從而有利于“先診療后付費”模式的全面推行。

只要醫院保證“先診療后付費”模式的安全性、穩定性，相關的法律制度的完善，以及醫療報銷統籌層次、統籌水平、保障力度做到位，此種服務模式的前景值得期盼[21]。

參考文獻

[1]楊建平.貧困對象“先看病后付費”可行性分析[J].中國民政,2011，(11)：40.

[2]孫亞玲,倪曉紅，傅亞飛，等.銀醫合作的“先診療后結算”自助服務模式研究[J].衛生經濟研究,2015,(4):51-53.

[3]葛孟華,陳國華,俞利張.以社保卡為載體的“先診療后結算”銀醫一卡通服務平臺建設[J].醫院管理論壇,2013,30(8):55-56.

[4]張德書,戈文魯,王敏，等.“先看病后付費”診療模式研究：基于社會管理機制創新的視閾[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(10):1026-1028.

[5]周常蓉.“先診療后結算”服務模式的實踐與思考[J].現代醫院管理,2013,11(4):45-47.

[6]張安玲.“先看病后付費”能否緩解“看病難”[N].科技日報,2012-08-16(5).

[7]王朝君.“先診療后結算“便民效果顯現[J].中國衛生,2010,(6):46-47.

[8]潘靖年.“先看病后付費”制度改革的效果分析研究：對山東省兗州市實施模式的實證研究[D].山東：山東大學，2013.

[9]王海鷹,魏圣曜.“先看病后交錢”能否被復制[N].中華工商時報,2011-08-22(1).

[10]王小平.“先診治后結算”的門診醫?？ńY算模式探索[J].現代醫學,2014,42(6):667-669.

[11]徐毓才.“先看病后付費”是一種美好[J].決策,2013,(4):88.

[12]張園.醫療制度改革之“先看病,后付費”模式的分析[J].科技創業月刊,2013,(8):115-116.

[13]劉艷霞,崔杰,楊燕萍.關于“先看病后付費”診療模式的探析[J].中國衛生產業,2012,(24):8-11.

[14]白劍峰,潘俊強,王明峰.“先看病后付費”不搞一刀切[N].人民日報,2013-02-20(9).

[15]王敏,蘭迎春,葛洪剛，等.“先看病后付費”收費模式：醫療收費模式探索的新視角[J].中國農村衛生事業管理,2014,34(1):11-13.

[16]程雪松.利用信息化手段實現“先診療后結算”[J].福建電腦,2012,(4):170-171.

[17]朱曉波,侯敏.“先診療，后結算”服務模式在醫院中的實施探討[J].中國現代醫生,2013,51(36):120-122.

[18]潘志新,賴玉蓮,楊毅，等.基于“先診療后付費”模式的醫療一卡通信息系統建設[J].中國數字醫學,2013,(7)：95-96.

[19]周歷軍.關于門急診一些病人就診流程的探討[J].中外醫療,2012,(5):184.

[20]褚婷婷.“先看病，后付費”診療模式研究：以濟寧市公立醫院為例[D].南昌:江西財經大學,2014.

[21]張靜,張曉琦.實施“先診療后結算”模式的醫院財務內部控制[J].中國醫院管理,2012,31(10):32-33.

修回日期：2015-12-16

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0032-05

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.011

通信作者：葛新穎(1990- )，男，在讀研究生；研究方向：社會醫學與衛生事業管理。

收稿日期：2015-11-25

Research Overview on “First-treat,post-paid” Model

GE Xin-ying，CHEN Peng,YOU Ling

(College of Economics and Management,Jiangxi University of TCM,Nanchang 330004,China)

【Abstract】“First-treat,post-paid” model is an important part of the new medical reform.The creatively reversed model replaced the traditional one so that the protruding problems and the principal contradiction of “difficulty in seeking medical treatment and costliness in seeing a doctor” causing the disharmonious doctor-patient relationship can be solved.By briefly summarizing the results and the problems of the pilot model practice in some hospitals,the authors are trying to find a direction for the better and more comprehensive promotion of the model.

【Key words】payment model;first-treat,post-paid;problem;countermeasure