氣管插管并發單側Tapia綜合征1例

徐金富，余 睿

（貴州醫科大學附屬白云醫院麻醉科，貴州貴陽 550058）

氣管插管并發單側Tapia綜合征1例

徐金富，余 睿

（貴州醫科大學附屬白云醫院麻醉科，貴州貴陽 550058）

插管法，氣管內； 舌下神經； 迷走神經； 病例報告； Tapia綜合征

Tapia綜合征首先于1904年被西班牙耳鼻喉專家Tapia AG提出，是迷走-舌下神經綜合征，主要見于創傷時，尤其是下頜角后部創傷導致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經受累（周圍性損害），表現為吞咽困難、構音障礙、同側舌肌萎縮和伸舌偏向患側等，此外咽喉部長時間被腫物壓迫也可引起Tapia綜合征，同時，其還是氣管插管中罕見的并發癥[1]。本院在氣管插管時并發單側Tapia綜合征1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級，Mallampati分級Ⅱ級，體質量65 kg，因雙鼻阻7+年，加重1+個月于2014年11月收入院，需全身麻醉下行經鼻內鏡鼻中隔軟骨取出聯合鼻中隔偏曲矯正術。患者既往身體健康，無高血壓、腦缺血等心、腦血管疾病。入院咽喉部檢查：咽喉部黏膜無明顯充血，懸雍垂居中、光滑，無充血、腫脹，扁桃體不大，未見膿栓及膿性分泌物，伸舌居中，無聲嘶、嗆水、呼吸困難等。間接喉鏡：會厭光滑，無充血、腫脹，抬舉可，披裂活動佳，梨狀窩未見明顯異常，余未窺及。患者進入手術室后建立靜脈通道，給予靜脈快速麻醉誘導，誘導期間單人給予“EC”手法面罩輔助通氣，3 min后麻醉生效，給予成人3號喉鏡葉片于患者右側嘴角放入，將舌體推向左側，緩慢下鏡，見會厭并輕抬根部，聲門暴露可，立即置入7.0號加強型氣管導管，深度為22 cm，套囊充氣5 mL（未監測氣囊壓），插管順利，一次成功，連接麻醉機給予機控呼吸（潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分），聽診雙肺呼吸音清，對稱，呼氣末二氧化碳分壓波形數值正常。術中靜吸復合麻醉維持，手術過程順利，持續時間2.5 h，術畢患者自主呼吸恢復，清醒拔管送入麻醉后監護室，1 h后送回病房，手術當天訪視患者，患者聲音嘶啞，輕度構音障礙，無呼吸困難、嗆咳等，考慮插管不適所致，繼續觀察。術后第2天患者聲音嘶啞未見好轉，并伴伸舌右偏，咽反射遲鈍，構音障礙。無飲水、嗆咳、呼吸困難等，考慮有多顱神經炎及球麻痹（延髓性麻痹）、假性球麻痹的可能，手術醫生囑查頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）聯合擴散加權成像，以排除顱內疾病，治療先暫給予擴血管及營養神經，術后第5天頭顱MRI檢測：右側額葉軟化灶并膠質增生，腦白質深部缺血灶。肌電圖：右側喉返神經及其支配甲杓肌外緣出現功能輕度損害的電生理表現；喉部MRI：考慮有右側聲帶麻痹；軟腭及會厭稍腫脹，雙側頸部淋巴結增大。行纖維鼻咽鏡檢查：雙側聲帶活動時環杓關節欠對稱，內收功能尚可，外展不能。經營養神經治療后患者自述聲嘶較前稍有好轉，但仍存在伸舌右偏，咽反射遲鈍和構音障礙。據此結合患者癥狀及相關輔助檢查，查閱國內外相關文獻[2-3]，經相關科室會診后綜合分析考慮為Tapia綜合征，以營養神經、糖皮質激素、神經生長因子、康復理療治療為主。術后第15天復查纖維鼻咽鏡：右側聲帶、披裂活動較前明顯好轉，右側聲帶緊張度稍差。患者伸舌稍右偏，聲嘶明顯改善，考慮神經性損害恢復較慢，繼續給予先前治療。3個月后門診復診，患者相關神經麻痹癥狀完全消失，相關輔助檢查均正常。

2 討 論

Tapia綜合征首先于1904年被西班牙耳鼻喉專家Tapia AG所提出，在國內鮮有報道，是迷走-舌下神經綜合征，主要見于創傷時，尤其是下頜角后部創傷導致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經受累（周圍性損害），表現為吞咽困難，構音障礙，同側舌肌萎縮和伸舌偏向患側等[2]。此外咽喉部

長時間被腫物壓迫也可引起Tapia綜合征，同時，其還是氣管插管中罕見的并發癥，插管可致舌下神經麻痹[4]，為局部壓迫和過度牽拉神經損傷所致[3]，原因考慮為球囊充氣壓迫區域正好為迷走神經和舌下神經交匯處；此外解剖上舌下神經穿行于C1椎體橫突外側表面，此處橫跨迷走神經，若患者頭過度向前或后伸則可能導致迷走神經和舌下神經因壓迫而受損，而迷走神經受損可表現為咽反射遲鈍，本文患者癥狀與此相符。顱內因素延髓疑核和舌下神經核的損害也會導致Tapia綜合征，表現為同側咽喉及軟腭麻痹，同側舌下運動神經元麻痹，需結合相關檢查給予定位鑒別。本文患者顱神經檢查只發現伸舌偏向右側，且右側舌體較左側稍肥大，咽反射稍遲鈍，其余均未引出陽性體征，也未引出病理征；患者頭顱MRI檢查發現右側額葉有一軟化灶，但右側額葉支配的是左側的舌下神經，應該是左側舌體病變，伸舌應該偏向左側，與患者病情不符，且若為中樞神經病變，患者不應該只出現舌體及聲帶癥狀，應同時還有其他部位異常，與患者癥狀也不符合，所以，不考慮與右側額葉軟化灶相關。此外患者行纖維鼻咽鏡檢查：雙側聲帶活動時環杓關節欠對稱，內收功能尚可，外展不能，考慮有環杓關節脫位的可能，但結合患者肌電圖：右側喉返神經及其支配甲杓肌外緣出現功能輕度損害的電生理表現，咽反射遲鈍。且本文患者在使用神經生長因子、糖皮質激素、營養神經、康復鍛煉等治療后自訴先前癥狀有所好轉，故排除環杓關節脫位，據此經翻閱國內外相關文獻，結合患者病情特點，Tapia綜合征診斷成立。經給予神經生長因子、糖皮質激素、營養神經、康復鍛煉等治療追蹤隨訪3個月后患者癥狀完全緩解，恢復正常。

總之，在全身麻醉插管中發生Tapia綜合征較罕見，但一經發生將影響患者生活質量，若為雙側Tapia綜合征致呼吸困難[5]可危及患者生命安全，故應給予重視。目前，國內外報道Tapia綜合征的文獻較少，若患者插管后出現呼吸困難、舌體偏移、構音障礙等癥狀時應考慮為Tapia綜合征。但仍需與顱內病變和環杓關節脫位鑒別，以便正確指導治療。

[1] 馬海蓉，何小剛，盛麗琴.經口氣管插管并發Tapia綜合征1例報告[J].中風與神經疾病雜志，2013，30（4）：377.

[2] 賈建平．神經病學[M]．6版.北京：人民衛生出版社，2008：337-338．

[3] Gelmers HJ.Tapia′s syndrome after thoracotomy[J].Arch Otolaryngol，1983，109（9）：622-623.

[4] Rubio-Nazábal E，Marey-Lopez J，Lopez-Facal S，et al.Isolated bilateral paralysis of the hypoglossal nerve after transoral intubation for general anesthesia[J].Anesthesiology，2002，96（1）：245-247.

[5] Cinar SO，Seven H，Cinar U，et al. Isolated bilateral paralysis of the hypoglossal and recurrent laryngeal nerves（Bilateral Tapia′s syndrome） after transoral intubation for general anesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005， 49（1）：98-99.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.068

B

1009-5519（2016）22-3578-02

2016-07-12）