案例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的實(shí)施與探索*

劉 堅(jiān)，張亞輝，汪 雄，武福云，吳勝英

（湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，湖北十堰442000）

案例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的實(shí)施與探索*

劉 堅(jiān)，張亞輝，汪 雄，武福云，吳勝英△

（湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，湖北十堰442000）

全科醫(yī)學(xué)是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。為使全科醫(yī)學(xué)生能更好地認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律及機(jī)制，針對全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)特點(diǎn)，在病理生理學(xué)課程教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法，將基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)進(jìn)行優(yōu)化整合，將抽象醫(yī)學(xué)理論感性化，以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及分析和解決問題的能力。

教學(xué)方法； 病理生理學(xué)； 案例教學(xué)法； 全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。目前，我國醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化的結(jié)果，脫離了“以人為本”的宗旨，缺乏系統(tǒng)性和整體性。尤其是很多基層工作者因缺乏繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，知識(shí)得不到及時(shí)更新[1]。人們普遍認(rèn)為，實(shí)行全科醫(yī)學(xué)教育會(huì)削弱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，而牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)甚至比成為全科醫(yī)生更重要[2]。病理生理學(xué)是介于基礎(chǔ)與臨床之間的“橋梁”學(xué)科，是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。由于學(xué)科特點(diǎn)，內(nèi)容涉及學(xué)生尚未接觸到的各種臨床問題，因此，在全科醫(yī)學(xué)病理生理教學(xué)中如何避開過深的理論知識(shí)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)更加著重能力的培養(yǎng)，是一個(gè)值得深入探討的問題[3]。為此，作者嘗試了從案例教學(xué)入手，采用“以問題為中心、以病例為引導(dǎo)”的教學(xué)模式，將理論知識(shí)融入真實(shí)病例中，讓學(xué)生直接觀察和思考，以培養(yǎng)其分析和解決問題的能力及臨床推理能力。

1 案例準(zhǔn)備

好的案例是開展案例教學(xué)的前提。應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫案例，內(nèi)容要求簡潔，從創(chuàng)設(shè)問題情境出發(fā)，及時(shí)了解本學(xué)科在國內(nèi)外的發(fā)展趨勢，將學(xué)生帶到學(xué)科發(fā)展最前沿，圍繞案例提出問題[4]。在案例編寫過程中要將學(xué)生所學(xué)知識(shí)進(jìn)行優(yōu)化整合，使學(xué)生對知識(shí)的理解更系統(tǒng)、更全面。編寫后的案例需組織同行專家及臨床科室相關(guān)專家進(jìn)行討論和評議，不斷修訂和完善。如在講授《心功能不全》章節(jié)時(shí)選擇風(fēng)濕性心臟病作為典型病例，案例編寫內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病過程、基本病理改變、心電圖及影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血脂、血糖、腎功能測定等）、治療經(jīng)過等。如患者，女，有10余年風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3個(gè)月出現(xiàn)心慌、悶氣，伴水腫、腹脹，不能平臥而入院。體格檢查：體溫36℃，呼吸頻率36次/分，心率130次/分，血壓14.6/10.7 kPa，重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，兩肺底可聞及濕啰音；心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音；肝臟在右肋下6 cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫；腹腔抽出液體為漏出液，血漿清蛋白22 g/L，球蛋白15 g/L。問題的設(shè)置要條理分明，逐步遞進(jìn)，應(yīng)涉及基礎(chǔ)知識(shí)（形態(tài)和功能改變）和臨床知識(shí)（臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變）的考查：（1）引起風(fēng)濕性心臟病的原因是什么？（2）風(fēng)濕性心臟病常累及什么部位？（3）心尖部雜音是怎么形成的？（4）患者為何會(huì)出現(xiàn)水

腫、頸靜脈怒張、腹脹和下肢水腫？（5）移動(dòng)性濁音、腹腔漏出液是怎么形成的？（6）患者呼吸急促，端坐呼吸，兩肺底部有濕性羅音，表明肺功能異常嗎？為什么？（7）心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，血壓14.6/10.7 kPa，說明什么問題？（8）患者是否發(fā)生了心力衰竭？發(fā)生的原因和機(jī)制是什么？（9）患者還需要進(jìn)行哪些相關(guān)檢查，該如何治療？（10）患者日常生活中要注意哪些問題？授課前教師將編寫好的病例及針對病例所提出的討論問題分發(fā)給學(xué)生。由于學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)的局限性，單純教材知識(shí)是很難解答上述問題的，學(xué)生可通過多種渠道（如回顧或翻閱以前所學(xué)的知識(shí)、查閱文獻(xiàn)、利用網(wǎng)絡(luò)等）獲得信息，將知識(shí)延伸、拓展[5]，從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床癥狀、相關(guān)檢查、診斷及治療措施等多方面進(jìn)行課前準(zhǔn)備。

2 課堂討論

課堂上從針對病例所設(shè)置的問題出發(fā)，通過提問、發(fā)言、討論等方式組織課堂教學(xué)。設(shè)置的問題涉及解剖學(xué)、組織學(xué)、病原學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科，分析臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查產(chǎn)生的機(jī)制，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中形成完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)框架[6]。通過師生互動(dòng)、雙向交流的形式，鼓勵(lì)質(zhì)疑批判和發(fā)表獨(dú)立見解，不僅能使學(xué)生深入理解病理生理的各種概念和基本機(jī)制，且能熟練掌握相關(guān)疾病的分析方法，整體化、系統(tǒng)化掌握新知識(shí)，鞏固舊知識(shí)，起到溫故知新的作用。通過前后知識(shí)的銜接，有利于學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床有機(jī)結(jié)合起來，學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，分析和解決問題的能力得到提高。

3 歸納總結(jié)

由于全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的服務(wù)對象為社區(qū)居民，救死扶傷、挽救患者生命的工作來不得半點(diǎn)疏漏，因此，對教學(xué)案例中所涉及的診斷、治療和預(yù)防措施等問題均要給出正確的、科學(xué)的解答，不能似是而非而誤導(dǎo)學(xué)生。同時(shí)，將國內(nèi)外相關(guān)學(xué)科研究已取得的新進(jìn)展及新成果充實(shí)到教學(xué)內(nèi)容中，通過采取課后集中講授、演示、討論和歸納等方法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，活躍課堂氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。同時(shí)，教師在討論課后適當(dāng)引導(dǎo)，使學(xué)生進(jìn)一步明確教學(xué)的目的、重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對上述病例，教師強(qiáng)調(diào)本章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)為心功能不全的機(jī)制，強(qiáng)調(diào)心臟收縮和（或）舒張功能障礙導(dǎo)致心輸出量不足，然后結(jié)合正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)、能量是動(dòng)力、鈣離子是調(diào)控）簡明扼要地歸納總結(jié)，將相關(guān)知識(shí)縱橫聯(lián)系起來，將書本知識(shí)簡單化、明朗化。

4 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的問題

4.1 教師水平的提高是教學(xué)取得成功的關(guān)鍵 全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的是知識(shí)全面的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，對全科醫(yī)學(xué)教育的教師應(yīng)提出更高的要求，教師應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)精英。目前，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師大多數(shù)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)顯得枯燥，不能很好地活躍課堂氣氛。承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)的教師不但要具有扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，且要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；不但要掌握專業(yè)知識(shí)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)，還要了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)、新技能[6]。只有這樣，選取的案例才更恰當(dāng)，能更好地解答各種臨床問題。

4.2 制定完善考核體系 針對全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)不同，在考核上要有別于其他專業(yè)，更多注重自主學(xué)習(xí)積極性、分析問題和解決問題的能力、人際溝通能力等綜合能力的提高，適當(dāng)調(diào)整書面考核成績與形成性評價(jià)所占的比例[7]。由于全科醫(yī)學(xué)生班級人數(shù)相對較少，目前，作者正在嘗試通過“藍(lán)墨云班課”軟件創(chuàng)建班課，針對每次教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、學(xué)習(xí)要求、教學(xué)進(jìn)度、考試安排，不定期上傳學(xué)習(xí)和測試資料（如課件、錄像、案例、某一新進(jìn)展或新技術(shù)等），要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（課后、課堂中）瀏覽和測試，及時(shí)跟蹤學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，將結(jié)果作為期末考試成績的一部分。

綜上所述，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展案例教學(xué)的目的是幫助學(xué)生加深和鞏固已學(xué)過的理論知識(shí)，解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的問題，改變學(xué)生的思維方式，使其初步建立起診療思維，鍛煉和提高學(xué)生的臨床思維能力。全科醫(yī)學(xué)除學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等多科常見病、多發(fā)病及急、重癥的臨床處理外，還要學(xué)習(xí)心理學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等，還必須熟練掌握各科操作技能，如難產(chǎn)處理、骨折處理、創(chuàng)傷處理等。做一名全科醫(yī)生不僅要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還必須定期接受繼續(xù)教育，從而避免知識(shí)老化和陳舊，不斷接受新鮮事物。高素質(zhì)的全科醫(yī)生將成為人們的“健康守護(hù)人”，將為我國醫(yī)療體制改革提供廣闊前景[8-9]。因此，必須努力提高全科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及綜合能力，全面培養(yǎng)師資力量和完善學(xué)生考核體系。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐中結(jié)合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，通過理論與實(shí)踐結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，為社會(huì)培養(yǎng)出更多合格的全科醫(yī)生。

[1] 張濤，徐軍．遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2015，13（3）：31-34.

[2] 蘇強(qiáng)，呂帆，林征．醫(yī)教協(xié)同下全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革研究[J].教育研究，2016（4）：61-66.

[3] 吳勝英，汪雄，陳艷，等．病理生理教學(xué)堅(jiān)持“五突出”提高學(xué)生素質(zhì)[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（3）：67-68．

[4] 董玲，張鵬，殷玥，等．編寫基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL案例的體會(huì)[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（3）：243-244.

[5] 汪雄，吳勝英，龔應(yīng)霞，等．藥理學(xué)和病理生理學(xué)聯(lián)合開展PBL教學(xué)初探[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2055-2056.

[6] 黃小梅，朱曉群，盧林明，等．案例為主的教學(xué)模式在病理學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2050-2052.

[7] 王欣怡，崔爽，段麗萍．澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系及啟示[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（29）：3407-3409.

[8] 何紅，葛松琳．試論全科醫(yī)學(xué)在中國醫(yī)療體制改革中的地位[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2003，1（2）：45-46．

[9] 徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，等．國外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（9C）：3155-3158.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.056

C

1009-5519（2016）22-3549-02

2016-07-02）

湖北醫(yī)藥學(xué)院省校兩級教學(xué)研究項(xiàng)目（2015031）。

△通訊作者，E-mail：shengyingwu@163.com。