子宮動脈栓塞術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠59例臨床分析

高慧娟　李雪姣　葉輝霞　李小毛

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·臨床研究論著·

子宮動脈栓塞術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠59例臨床分析

高慧娟李雪姣葉輝霞李小毛

目的探討剖宮產子宮瘢痕妊娠(CSP)的臨床表現、診斷及子宮動脈栓塞術在CSP中的應用價值。方法對我院收治59例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。結果因停經后陰道流血就診48例，其中43例(90%)表現為無痛性陰道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹脹。其余9例患者就診時無任何異常陰道流血，僅因停經做檢查時發現CSP。9例患者首診誤診為先兆流產、稽留流產或異位妊娠，誤診率15%。所有患者均依靠經陰道B超檢查確診，9例應用MRI輔助診斷。所有患者在明確診斷后均行子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術，57例患者清宮術過程順利，出血少，手術成功率為97%(57/59)。2例在清宮術中出現大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術。結論CSP誤診率高，經陰道超聲檢查是主要的診斷方法，子宮動脈栓塞術能迅速止血，減少大出血風險且避免子宮切除，是治療CSP的有效方法。

子宮動脈栓塞術；瘢痕妊娠

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，指既往有剖宮產史的女性再次妊娠時，孕囊種植于剖宮產切口瘢痕處。CSP的發病率約為1∶1 000～1∶2 216[1]。子宮動脈栓塞術(UAE)是近年來用于治療CSP的一項新技術，可有效、快速止血，減少清宮術中出血量，避免因大出血導致子宮切除。本文總結了我院59例UAE治療CSP的病例，以期對CSP的臨床診斷和治療提供參考。

對象與方法

一、 研究對象

2007年1月至2015年12月我科收治144例CSP患者，其中59例患者行UAE聯合清宮術。59例患者年齡21～44歲、中位年齡33歲。

二、 研究方法

收集59例行UAE聯合清宮術治療的CSP患者臨床資料，包括：①孕產史及停經史；②癥狀與體征；③診斷過程；④治療與轉歸。

三、統計學處理

結　　果

一、孕產史及停經史

59例CSP患者孕4(2～14)次，剖宮產1(1～3)次，距離上次剖宮產5.5(1.0～17.0)年。所有患者均有停經史，停經時間(50.3±13.8)d。其中1例患者8年前亦曾因CSP于外院行清宮術，且術中發生大出血。

二、癥狀與體征

因停經后陰道流血就診48例，其中43例(90%)表現為無痛性陰道流血，5例(10%)伴有下腹部疼痛，1例(2%)伴腹脹。其余9例患者就診時無任何異常陰道流血，僅因停經做檢查時發現CSP。

三、診斷過程

59例CSP患者中，入院時明確診斷CSP 50例(85%)，其余6例(10%)考慮先兆流產、2例(3%)診斷為稽留流產，1例(2%)因彩色多普勒超聲(彩超)提示附件區包塊，入院診斷考慮異位妊娠；誤診率15%(9/59)。尿妊娠試驗均為陽性，治療前患者孕酮值為60(6～136)mmol/L，其中孕酮值<50 mmol/L 19例(32%)。治療前患者人絨毛膜促性腺激素(hCG)為45 647(1 267～189 856) mmol/L。

所有患者均依靠經陰道超聲確診，其中9例輔助MRI，1例輔助超聲造影。B超下顯示子宮下段瘢痕處混合回聲團14例，包塊大小53(13～73) mm×27(8～60) mm。44例B超顯示子宮下段瘢痕處孕囊，孕囊大小20(9～67)mm×10(5～39)mm，1例彩超示胎兒頭臀徑65 mm。瘢痕厚度(3.3±1.9)mm。

四、治療及轉歸

所有患者在明確診斷后均行UAE聯合B超引導下清宮術，UAE與清宮術的間隔時間為3.3(0.2～45.0)d。57例患者清宮術過程順利，出血少；2例在清宮術中出現大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術。手術時間22(10～200)min，術中出血量75(5～2 400)ml，住院時間9(3～50)d。42例清宮術后標本肉眼見明確絨毛組織，未行進一步病理檢查。17例患者清出宮內組織送病理學檢查，病理結果示陳舊絨毛，伴蛻膜組織和(或)胎盤組織。

討　　論

Godin等[2]認為CSP的病因是受精卵通過微小通道植入子宮肌層，這些微小通道是由于既往剖宮產、宮腔鏡手術、刮宮術、子宮肌瘤切除術或手取胎盤等原因形成的。研究表明，CSP發病高危因素包括異位妊娠、臀位剖宮產和多次剖宮產史[3]。目前，尚無證據支持CSP的發病率與剖宮產術后間隔時間相關。

CSP患者的臨床表現無特異性，停經史、血β-HCG升高、子宮增大等表現易與早孕、流產、宮頸妊娠、妊娠滋養細胞疾病等混淆，誤診率較高。本文中9例分別誤診為先兆流產、稽留流產或異位妊娠，誤診率15%。無痛性陰道流血是CSP的常見首發癥狀，本組43例首次就診主訴均為停經后無痛性陰道流血。此外，僅因停經而無其他任何癥狀產檢確診CSP的患者有9例(15%)。CSP是一種高危類型的異位妊娠，普遍認為一旦確診CSP需及時終止妊娠[4]。這提示臨床醫師在接診早孕患者時，務必明確患者有無子宮手術史，尤其是剖宮產史，注意早期排除瘢痕妊娠。

經陰道超聲是診斷CSP的首選方法，Godin等[2]在1997年首先提出CSP的超聲診斷標準：子宮腔、子宮頸管內無妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁瘢痕處，子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。目前國內外報道的多數病例都基于此診斷標準。據文獻報道，其診斷CSP的敏感度高達86.4%～100%。本文59例CSP患者均由經陰道超聲診斷，其中有9例需輔助MRI。MRI成像能顯示子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，更好地明確孕囊部位、肌層厚度、絨毛侵入、胎盤植入及病灶與盆腔周圍的關系，有助于臨床治療方案的選擇[5]。但由于MRI檢查價格昂貴，預約時間較長，并不作為CSP診斷的首選，僅在經陰道超聲診斷不明確的情況下進行。

UAE應用于產后出血的治療已有數十年的歷史，解剖學上，子宮的血流主要來源于雙側子宮動脈，因此迅速阻斷雙側子宮動脈血流即可有效阻止子宮性的大出血。UAE是一種介入治療手段，經由股動脈插管，將可溶性明膠海綿顆粒注入子宮動脈，迅速導致血小板聚集，形成局部血栓，封閉整個動脈管腔而無毛細血管網的破壞，從而保證子宮側支循環的供應，在迅速止血的同時避免子宮缺血壞死。明膠海綿顆粒為中效栓塞劑，可在栓塞后48 h至1個月內吸收，子宮動脈恢復正常供血[6]。

CSP的治療原則是將妊娠組織清除，UAE雖可使瘢痕組織局部缺血缺氧，促進妊娠組織壞死脫落，但由于子宮動脈側支循環的建立及栓塞再通，單獨應用療效欠佳，一般需聯合清宮術將病灶清除。瘢痕處肌層薄弱，宮腔操作可導致血管破裂，易造成難以控制的出血，故禁止盲目刮宮，應在超聲影像指導下操作，避免清宮過程中對瘢痕處的反復搔刮，降低大出血及子宮穿孔的風險。本研究59例患者中，僅2例在清宮術中出現大出血改行腹式瘢痕修補術，其治療CSP的首次成功率高達97%，可見UAE聯合B超引導下清宮術是治療CSP的一種安全、有效的手段。

[1]Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL.Cesarean scar pregnancy: issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2]Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication.Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523.

[4]金力，范光升，郎景和. 剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療. 生殖與避孕,2005,25(10):630-634.

[5]石華亮，龐倩蕓，盧再鳴. 剖宮產瘢痕妊娠的MRI特點及MRI對其診治指導價值. 中國臨床醫學影像雜志,2011,22(1):51-54.

[6]孔秋英，謝紅宇. 婦產科影像診斷與介入治療學. 北京:人民衛生出版社,2004.

(本文編輯：林燕薇)

Clinical analysis of 59 cases of cesarean scar pregnancy treated with uterine artery embolization

GaoHuijuan,LiXuejiao,YeHuixia,LiXiaomao.

DepartmentofObstetricsandGynecology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

,LiXiaomao,E-mail:lixmao@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, diagnosis and application of uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsClinical data of 59 patients with CSP admitted to our hospital were retrospectively analyzed. ResultsForty eight were hospitalized due to vaginal bleeding after menopause including 43 (90%) manifested with painless vaginal bleeding, 5 (10%) accompanied by low abdominal pain and 1 (2%) with abdominal distension. The remaining 9 patients presented with no symptoms of abnormal vaginal bleeding and were diagnosed with CSP during clinical examination upon menopause. Nine patients were misdiagnosed with threatened abortion, missed abortion or ectopic pregnancy with a misdiagnosis rate of 15%. The diagnosis of CSP for all patients was confirmed by trans-vaginal B ultrasound. Nine patients additionally received MRI examination. Subsequently, all 59 patients underwent uterine artery embolization combined with B ultrasound-guided curettage with a success rate of 97% (57/59). The other 2 patients had massive bleeding during curettage and were diverted to abdominal scar pregnancy surgery. ConclusionsThe misdiagnosis rate of CSP is relatively high. Trans-vaginal ultrasound is the main diagnostic approach. Uterine artery embolization is an effective treatment of CSP to control bleeding, reduce the risk of massive bleeding and avoid the hysterectomy.

Uterine artery embolization；Cesarean scar pregnancy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.011

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院婦產科

，李小毛， E-mail: lixmao@mail.sysu.edu.cn

2016-02-24)