18F-FDG PET/CT發現胸腺鱗癌并多發肝轉移兩例報告

曹素娥　焦舉　鄒瓊　朱姝　楊婷　張勇

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·綜合病例研究·

18F-FDG PET/CT發現胸腺鱗癌并多發肝轉移兩例報告

曹素娥焦舉鄒瓊朱姝楊婷張勇

胸腺鱗癌在臨床較為罕見，18F-脫氧葡萄糖(FDG)正電子發射型計算機體層攝像術/計算機X線體層掃描(PET/CT)應用于胸腺鱗癌亦較少報道。該文報告2例中老年男性患者，均因肝內多發轉移灶行18F-FDG PET/CT檢查，發現胸腺病灶，病理均證實為胸腺鱗癌。2例患者的胸腺病灶體積均較大，形態不規則，密度不均，見密集鈣化灶，輕至中度強化，放射性分布不均勻，實性成分FDG攝取較高，2例患者預后均較差。該2例患者的診治提示，胸腺鱗癌的18F-FDG PET/CT檢查結果具有一定的特征性，可提供解剖及功能方面的信息。18F-FDG PET/CT在胸腺鱗癌的診斷、鑒別診斷和預測復發、轉移及預后方面具有潛在價值。

胸腺腫瘤；診斷；18F-脫氧葡萄糖；

正電子發射型計算機體層攝像術/計算機X線體層掃描

Positron emission tomography computedtomograply

胸腺鱗癌是臨床上罕見的縱隔惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤不到1%[1]。WHO于2004年重新修訂胸腺腫瘤分類，將胸腺腫瘤分為胸腺瘤(A、AB、B1、B2、B3型)和胸腺癌(C型),胸腺鱗癌是胸腺癌最常見的類型[2]。目前18F-脫氧葡萄糖正電子發射型計算機體層攝像術/計算機X線體層掃描(18F-FDG PET/CT)在胸腺鱗癌方面的報道少見。本文介紹2例因肝轉移灶行PET/CT發現胸腺病變，病理證實為胸腺鱗癌的患者，并結合文獻分析，以期提高PET/CT對其診斷價值。

病例資料

例1患者男，60歲。2015年9月20日因體檢發現肝占位性病變就診，自訴無其他異常癥狀，體格檢查未見其他明顯異常體征。實驗室檢查：糖鏈抗原19-9(CA19-9)>1 200 kU/L(正常參考值范圍0～35 kU/L)，糖鏈抗原125(CA125)233.6 kU/L (正常參考值范圍0～35 kU/L)，癌胚抗原 6.9 μg/L(正常參考值范圍0～5.0 μg/L)，甲胎蛋白3.50 μg/L(正常參考值范圍0～8.1 μg/L)，其余實驗室檢查未見明顯異常。腹部CT示：肝內多發、大小不等的類圓形低密度影。超聲引導下肝腫物穿刺活組織檢查(活檢)，鏡下示：腫物呈乳頭狀增生，乳頭表面被覆多層細胞，細胞胞漿豐富，核不規則，有核仁，核分裂易見，間質血竇不豐富。免疫組織化學檢查結果示：P63(+)，細胞角蛋白5/6(CK5/6，+)，雌激素受體(ER，-)，孕激素受體(PR，部分+)，人絨毛膜促性腺激素(hCG，-)，人胎盤堿性磷酸酶(PLAP，-)，CD30(-)，腫瘤干細胞相關因子OCT-3/4(-)，肝細胞抗原(hep，-)，癌胚抗原啟動子(PCEA，包膜+)，CD34(-)，CK7(-)，甲狀腺轉錄因子1(TTF1，-)，CK20(-)，尾型同源盒基因2(CDX2，-)，細胞增殖抗原標記物Ki67(15%+)。病理診斷：低分化鱗癌，轉移癌可能。之后行18F-FDG PET/CT檢查，采用美國GE Discovery Elite 64排128層CT，結果示：前縱隔一腫塊，形態不規則，邊界尚清，大小約30 mm×50 mm，密度不均，內見多發囊性區及稍高密度條狀分隔，實性成分見簇狀密集鈣化灶(圖1)，腫塊放射性分布不均，實性成分見放射性濃聚，最大標準攝取值(SUVmax)約9.6，胸腺病灶SUV峰值(SUVpeak)與縱隔血池SUV均值(SUVmean)比率(T/M)約4.27，囊性及鈣化區放射性分布稀疏或缺損(圖2)。肝內病灶SUVmax約7.3(圖3)。遂行胸腔鏡下縱隔腫物切除術，術中見前縱隔一大小約30 mm×20 mm腫物，形狀不規則，侵犯心包和縱隔胸膜。縱隔腫物的石蠟病理切片示：腫物腫瘤細胞異型性明顯，有瘤巨細胞，核分裂象多見，并見壞死，排列成巢狀，部分區域有囊性變。免疫組織化學檢查結果示：CK(+)，波形纖維蛋白(Vim，-)，CK5/6(+)，鈣視網膜蛋白(CR，-)，間皮表面微絨毛抗原(MC，灶性+)，P63(+)，Wilm’s腫瘤基因-1(WT-1，-)，CEA(-)，MOC31(-)，S100(-)，CD31(-)，EMA(灶性+)，D2-40(-)，CD99(灶性+)，Bcl-2(+)，CD5(+)，CD117(+)，CD56(灶性+)。病理診斷：考慮胸腺低分化鱗癌并多發肝轉移。術后行吉西他濱聯合順鉑化學治療，8個月后隨訪腹部CT，發現肝內病灶較前增多、增大(圖4)。

圖1　例1胸腺鱗癌并多發肝轉移患者的胸部CT檢查結果

A：前縱隔一不規則腫塊影，CT平掃密度不均，見囊狀低密度影及稍高密度分隔影，另見鈣化；B：增強掃描實性成分輕度強化

例2患者男，39歲。2016年3月2日因反復右上腹隱痛2個月就診，自訴無其他異常癥狀，體格檢查未見明顯異常體征。實驗室檢查示：CA19-9 251 kU/L，CA125 1 458 kU/L，血清鐵蛋白(FER)748.3 μg/L (正常參考值范圍22～322 μg/L)，癌胚抗原18.0 μg/L，AFP 2.20 μg/L(正常參考值范圍0～8.1 μg/L)，AST 121.0 U/L (正常參考值范圍15～40 U/L) ， ALT 130 U/L(正常參考值范圍3～35 U/L)，其余實驗室指標未見明顯異常。上腹部CT示：肝內多發大小不等、類圓形腫塊影，不均勻強化，考慮轉移瘤。遂行PET/CT，結果示：前縱隔一腫塊，形態不規則，邊界欠清，大小約59 mm×36 mm，密度不均，內見低密度囊性壞死區，實性成分內見密集鈣化灶，輕度不均勻強化，放射性分布不均，實性成分放射性聚集，SUVmax約4.7，T/M約5.11，囊性及鈣化區放射性分布稀疏或缺損；病灶與局部心包分界不清(圖5)；肝內多發大小不等低密度影，放射性濃聚，SUVmax約18.7(圖6)。后行胸腔鏡下縱隔腫物活檢，鏡下見腫物位于上縱隔主動脈弓前上方，質硬，與縱隔胸膜粘連緊密。縱隔腫物的石蠟病理切片示：在大量纖維結締組織背景上見少量成巢的異形細胞，細胞胞漿豐富，核卵圓形或短梭形，可見核仁，核分裂可見，伴較多壞死。免疫組織化學檢查結果示：CK(+)，上皮膜抗原(EmA，+)，Vim(-)，TTF-1(-)，CD56(-)，突觸素(Syn，-)，嗜鉻粒蛋白A(CgA，-)，CD3(-)，CD20(-)，Oct3/4(-)，PLAP(-)，CD30(-)，CD117(+)，CD5(+)，CK5/6(部分+)，P63(+)，Ki-67(約30%+)。病理診斷：胸腺鱗癌。臨床綜合診斷：胸腺鱗癌并多發肝轉移。患者術后行培美曲塞二鈉聯合奈達鉑化學治療，1個半月后復查，結果示肝損傷加重，AST 269.0 U/L，ALT 151 U/L。

圖2　例1胸腺鱗癌并多發肝轉移患者的PET/CT檢查結果(胸腺病灶)

前縱隔放射性分布不均，實性成分SUVmax約9.6，T/M約4.27

討　　論

胸腺鱗癌好發于中老年，男性略多于女性[3]。臨床癥狀無特異性，主要表現為胸痛、咳嗽、乏力、體質量下降等，與胸腺瘤極為相似，部分患者可無任何癥狀[4]。本文2例患者分別為60、39歲男性，均因轉移灶癥狀就診，胸部未見異常癥狀及體征。

本文2例患者的病灶均位于前縱隔，大小分別約20 mm×30 mm、59 mm×36 mm，形態不規則，密度不均，內見囊狀低密度區，與文獻報道基本一致[4-6]。另外，2例患者的病灶內均見密集鈣化灶。有研究認為惡性腫瘤常見簇狀及點狀密集鈣化[7-8]。但也有研究認為，胸腺癌鈣化少見[5]。張中等[9]認為，胸腺鱗癌的強化方式不均勻，且強化程度為輕至中度。本文2例病灶均呈不均勻輕度強化，與該觀點一致。另外，例1患者的病灶內見稍高密度條狀分隔，有關此類征象的報道較少。

圖3　例1胸腺鱗癌并多發肝轉移患者的PET/CT檢查結果(肝內病灶)

肝內見大小不等低密度灶，SUVmax約7.3

圖4　例1胸腺鱗癌并多發肝轉移患者術后8個月的腹部CT檢查結果

A：CT平掃見肝內片狀低密度影，囊變較前明顯，范圍較前增大；B：動脈期，病灶周邊強化；C：病灶實性成分進一步強化；D：靜脈期，病灶周邊強化程度輕度減退

圖5　例2胸腺鱗癌并多發肝轉移患者的PET/CT檢查結果(胸腺病灶)

前縱隔一腫物，形態不規則，CT平掃密度不均，病灶內多發小鈣化灶，腫物放射性分布不均，實性成分SUVmax約4.7，T/M約5.11

18F-FDG PET/CT可一次性獲得全身影像，在尋找腫瘤原發病灶方面具有獨特的優勢。本文2例患者均因病理或臨床診斷肝轉移，為尋找原發病灶而行PET/CT檢查。PET/CT在腫瘤的診斷、分級及分期方面具有潛在價值。研究發現，18F-FDG PET/CT可用于縱隔腫瘤的鑒別診斷，病灶FDG攝取水平可預測其WHO分級及組織學類型[10-14]。Park等[13]研究發現，胸腺癌FDG攝取水平明顯高于胸腺瘤，并通過受試者工作特征(ROC)曲線，選取SUVmax5.0作為截點，用于胸腺癌和胸腺瘤的鑒別診斷。但Benveniste等[11]報道了12例胸腺癌、37例胸腺瘤，發現當選取SUVmax5.0為截點時，59%胸腺瘤誤診為胸腺癌，當以SUVmax6.0為截點時，診斷胸腺癌的敏感度是100%，可仍有38%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌。雖然在鑒別胸腺癌與胸腺瘤方面，SUVmax臨界點的選取可能會導致一定的假陰性或假陽性，但病灶SUVmax值越高，胸腺癌診斷的敏感度越高。同時，有學者認為T/M比值可評估胸腺病灶，以T/M 2.75為截點，可用于鑒別A、AB、B1與B2、B3胸腺瘤及胸腺癌[14]。本文2例患者胸腺病灶的SUVmax分別為9.6、4.7，T/M分別為4.27、5.11。Lee等[1]研究發現，胸腺癌在FDG PET/CT上更易表現為放射性分布不均，這可能與腫瘤組織的細胞密度、增值分化能力、血管再生及壞死有關，本文2例患者的病灶實性成分放射性濃聚，壞死區及鈣化區放射性分布稀疏及缺損。有報道，當胸腺腫瘤原發灶SUVmax≥4.27時，更易復發及遠處轉移[15]。同時，FDG攝取水平也是一個獨立的預后因素，腫瘤細胞對FDG的攝取水平越高，患者的預后越差[16]。本文例1侵犯心包和縱隔胸膜，例2雖未經病理證實周圍的侵犯，但胸腔鏡下見腫物與縱隔胸膜粘連緊密，PET/CT上見病灶與心包分界不清，2例初診時均已見肝轉移，與文獻報道基本相符。雖然病例1手術及輔助化學治療后，患者未出現復發征象，但8個月后腹部CT提示肝轉移灶較前增多、增大；例2化學治療后1個半月復查，發現患者肝功能極差，2例患者的預后均不盡人意。

圖6　例2胸腺鱗癌并多發肝轉移患者的PET/CT檢查結果(肝內病灶)

肝內多發低密度灶，放射性明顯濃聚，SUVmax約18.7

綜上所述，胸腺鱗癌罕見，18F-FDG PET/CT檢查具有一定的特征性，可對疾病提供解剖及功能方面的信息，在其診斷、鑒別診斷和預測復發、轉移及預后方面具有潛在價值。不過，18F-FDG PET/CT在胸腺鱗癌的價值，還需大樣本研究進一步探究。

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(本文編輯：林燕薇)

Application of18F-FDG PET/CT in diagnosis of thymic squamous cell carcinoma complicated with multiple hepatic metastases: report of two cases

CaoSue,JiaoJu,ZouQiong,ZhuShu,YangTing,ZhangYong.

DepartmentofNuclearMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

,ZhangYong,E-mail:zy5040@163.com

Thymic squamous cell carcinoma is rarely encountered in clinical practice. Application of18F-FDG PET/CT in the diagnosis of thymic squamous cell carcinoma has been seldom reported. In this paper, two middle-aged and elderly male patients received18F-FDG PET/CT due to multiple hepatic metastases. Thymus lesions were identified and pathologically diagnosed as thymic squamous cell carcinoma. In both patients, the thymus lesions were characterized as large size, irregular morphology, heterogeneous density, intensive calcification, mild to moderate enhancement and uneven radioactive distribution. The solid substances had high uptake level of FDG. Two cases presented with poor clinical prognosis. The diagnosis and treatment of these two patients prompted that thymic squamous cell carcinoma patients had specific18F-FDG PET/CT characteristics, which provided data for anatomical and functional analyses.18F-FDG PET/CT is of potential for the diagnosis, differential diagnosis, predicting the recurrence, metastasis and clinical prognosis of patients with thymic squamous cell carcinoma.

Thymus neoplasm; Diagnosis;18F-FDG;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.013

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院核醫學科

，張勇，E-mail: zy5040@163.com

2016-04-20)