不同部位置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓86例護理

周藝琳

不同部位置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓86例護理

周藝琳

置管溶栓；治療；下肢深靜脈血栓；護理

深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病、多發病，是血液在深靜脈腔內的異常凝結，導致血管管腔阻塞，靜脈血回流障礙，從而產生一系列臨床癥狀的血管疾病，臨床上以下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最為多見，多由手術、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等引起，發病率高達50%［1］。雖然抗凝、手術取栓作為經典方法仍為臨床應用，但近年來導管直接溶栓（CDT）治療下肢靜脈血栓顯示出更好的臨床效果與安全性而得到廣泛應用［2］。筆者對于下肢血栓累及不同部位DVT采取相應的穿刺插管方法CDT治療，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2004年5月至2013年5月寧波大學醫學院附屬鄞州人民醫院收治的DVT 86例，其中男46例，女40例；年齡21～88歲，平均（65.98±13.79）歲；發病時間4～248 h，平均（87.45±38.81）h。以股靜脈穿刺插管溶栓治療股靜脈以上血栓32例；穿刺踝部大隱靜脈治療股靜脈段卵圓窩以上血栓18例；經B超下穿刺腘靜脈治療腘靜脈上段以上血栓16例，經小隱靜脈置管溶栓治療腘靜脈中下段以上血栓14例；經足背靜脈造影路圖下穿刺小腿段深靜脈治療腘靜脈中下段以上血栓6例。選擇性插管置溶栓導管于深靜脈血栓，持續尿激酶直接溶栓。

1.2 方法腔靜脈濾器植入術置管溶栓由醫生在數字減影血管造影室（DSA）下進行操作。（1）經小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈穿刺置管溶栓。（2）經大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內踝上方的大隱靜脈常可在體表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉體位。（3）經腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限。患者俯臥位，超聲引導或經足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置管。濾器植入成功后，根據血栓分型采用不同部位穿刺靜脈，留溶栓導管進行尿激酶溶栓治療。術中直接給予尿激酶20萬U推注，回病房后當天給予尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液50ml靜脈輸液泵推注，在開始治療的第1天給予尿激酶80萬U/d，第2天起改為尿激酶60萬U/d，24 h維持給藥。全組尿激酶總用量50～325（148.92± 70.87）萬U，溶栓時間為48～144（77.70± 33.24）h。經導管造影1次/（2～3 d），溶栓導管保留3～5 d。行下肢靜脈造影，血流恢復者，可拔除導管和導管鞘。

1.3 溶栓療效評價標準［3］（1）痊愈：無癥狀，下肢深靜脈壁光滑無血栓。（2）顯效：癥狀明顯緩解，下肢深靜脈造影回流通暢，但壁欠光滑，血管內徑≥7 mm。（3）有效：癥狀有所緩解，肢體略腫脹，造影顯示有血栓殘留，血管內徑＜7 mm。（4）無效：癥狀及造影均無效。

1.4 結果本組患者治愈20例（其中11例病程10 d以內），顯效55例，有效11例；顯效率87.2%，總有效率100%。全組病例均未出現肺栓塞癥狀，平均住院時間15.3 d。隨訪時間3～24個月，有69例患肢腫脹完全消失或明顯緩解，恢復正常生活和工作；10例患者仍存在下肢酸脹、乏力；2例于出院后1個月腫脹加重，超聲復查顯示血栓復發，經臥床休息、再次綜合抗凝、溶栓治療后緩解；5例失訪。

2 護理

2.1 術前護理臥床休息，密切觀察患肢疼痛腫脹程度、肢體色澤、溫度及足背動脈搏動情況等是否有所改變，并做好詳細記錄。告知患者避免動作過大，防止血栓脫落，同時應密切觀察患者有無咳嗽、胸痛及呼吸困難等肺栓塞癥狀。向患者講解腔靜脈濾器植入同時留置溶栓導管治療的目的、注意事項等，消除患者緊張情緒，使其主動配合治療［4］。

2.2 術后護理

2.2.1 患肢護理經踝關節處從大、小隱靜脈置管溶栓可相對臥床休息，并可抬高患。術后第2天患者在護士的幫助下側臥，但需保持深靜脈置管部位關節屈曲不超過20°，避免導管壓折；同時，經導管和鞘管內滴注溶栓藥物前仔細檢查輸液裝置，保障連接緊密，防止空氣栓塞發生［5］。

2.2.2 用藥護理溶栓期間避免創傷性操作；當尿激酶藥液滴注完畢，立即拔除輸液針頭，禁止藥液輸入，避免加重患肢水腫；皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，每天2次，部位選擇息側下腹壁靠近腹股溝處或大腿內側，以增加患肢的藥物濃度，促進局部抗凝作用。注射時用拇指和食指夾起皮膚形成皺褶，以90°角將針刺入脂肪組織，注入藥物后，迅速拔針，局部按壓3 min，無出血方可松手。

2.2.3 導管護理妥善固定溶栓導管，接口使用正壓肝素帽并檢查與導管相連的三通開關是否處于關閉狀態。導管引出皮膚處每天予以碘伏消毒，更換敷貼1次，防止局部感染。經溶栓導管造影顯示血流通暢滿意，可行拔管；拔管后穿刺點局部消毒，寬膠帶加壓包扎12 h；次日患者可下床活動［6］。本組2例于拔管后繼續滲出血，經調緊包扎、延長寬膠帶包扎后血止。

2.2.4 出血傾向的觀察應用尿激酶和低分子肝素鈣最常見的不良反應是出血傾向，以注射部位或穿刺局部血腫最為常見。注意觀察穿刺部位有無血腫，敷料有無滲血，并密切觀察穿刺點、鼻腔、牙齦及大小便等有無異常出血；尤其是近期應用普通肝素與尿激酶一起微泵溶栓抗凝治療者，需密切監測凝血機制，一旦凝血指標異常，且皮膚出現瘀點或瘀斑，應及時報告醫生，避免其他臟器的出血［7］。本組溶栓治療期間，每天8：00及16：00均測1次血凝系列。其中3例出現皮膚瘀斑、牙齦出血，另2例注射部位及留置針穿刺口滲血，經調整抗凝、溶栓藥量后出血停止。

2.3 健康指導和出院宣教停止血管內溶栓治療后，協助患者穿醫用彈力襪，待出院后告知患者避免長時間的行走及重體力勞動，活動時穿著彈力襪，要連續使用3個月以上，并經常鍛煉用腳尖走路，以促進腓腸肌的收縮，使深靜脈血液回流，防止血栓的再次形成［8］。另外，飲食要少食油膩，多含維生素類的食物。出院后需要繼續服用抗凝藥物，服藥期間定期來院檢查凝血酶原時間，若有異常及時到院檢查。

［1］顏新，千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展［J］.上海中醫雜志，2006，37（3）:58.

［2］黃曉鐘，王鵬，張皓，等.下肢深靜脈血栓形成165例的治療分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（11）:666-667.

［3］顧建平.加強下肢靜脈病變的影像診斷和介入治療研究［J］.介入放射學雜志，2008，17（1）:1-3.

［4］BaldwinZK，Comerota AJ，Schwartz LB. Catheter-directed thrombolysis for deep venousthrombosis［J］.VascEndovascular Surg，2004，38（1）:1-9.

［5］Patel NH，Stookey KR，Ketcham DB，et a1.Endovascularmanagem ent of acute extensiveiliofemoral deepvenousthrombosis cansed byMay-Thurnersyndrome［J］. J Vaselnterv Radiol，2000，11（9）:1297-1298.

［6］應蓮琴，唐慧琳，王慧，等.局部藥物治療下肢深靜脈血栓的療效影響廠［J］.中國基層醫藥，2009，16（2）:354-355.

［7］高麗，馬燕蘭，苗軍，等.全髖關節置換術后下肢腫脹與血液流變學的相關性研究［J］.中華護理雜志，2004，39（4）:247-249.

［8］顧福杭，羅玉賢，王雪平，等.手術結合置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓［J］.中國綜合臨床，2006，22（12）:1117-1118.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.065

R473

B

1671-0800（2016）03-0404-03

2015-09-20

（本文編輯：孫海兒）

315000寧波，寧波大學醫學院附屬鄞州人民醫院

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