輸尿管軟鏡用于腎結石合并腎盂旁囊腫療效分析

章慶華，宋正堯，林謙

輸尿管軟鏡用于腎結石合并腎盂旁囊腫療效分析

章慶華，宋正堯，林謙

目的觀察輸尿管軟鏡下鈥激光碎石、囊腫切開內引流術治療腎結石合并腎盂旁囊腫患者的安全性、療效及可行性。方法回顧性分析腎結石合并腎盂旁囊腫8例患者的臨床資料。結果8例手術均順利完成，術中術后無大出血、感染性休克及漏尿等并發癥，術后復查腎功能未及明顯異常；術后隨訪1～12個月，囊腫均消失，無囊腫復發、感染及血腫形成等，結石均排出體外。結論輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合腎囊腫切開內引流是治療腎結石合并腎盂旁囊腫的一種安全、有效的微創新術式，具有創傷小、恢復快、療效可靠、并發癥少、治愈率高及住院時間短等優點，可作為該類型疾病的首選術式。

輸尿管軟鏡；腎盂旁囊腫；腎結石

腎盂旁囊腫是一種比較常見的臨床疾病。近年來，我國腎盂旁囊腫的發病率呈逐年上升的趨勢，該病癥會給患者的身心健康發展帶來嚴重的不良影響；且因其位置深，緊靠腎門，較早就壓迫腎盂、腎盞而出現腰酸、腰痛等癥狀，繼發引起腎結石、腎積水，嚴重可致腎功能不全。本文探討輸尿管鏡下鈥激光碎石及囊腫切開內引流用于腎結石合并腎盂旁囊腫的臨床療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集浙江省臺州市第一人民醫院2014年5月至2015年10月收治的腎結石合并腎盂旁囊腫的患者8例，其中男5例，女3例；年齡36～72歲，平均（53±2）歲。病程3～32個月，平均19.6個月；臨床表現為間歇性肉眼血尿2例，反復腰痛3例，排尿刺激癥狀伴高血壓1例，無癥狀但隨訪發現囊腫、結石增大者2例；術前常規行B超、CT 或IVP檢查，囊腫直徑為3.2～6.8cm，平均4.7 cm，CT值10～22 Hu，增強掃描均未及明顯強化，囊內未及造影劑，囊壁光滑，未見分隔及實性改變，腎結石直徑為0.8～1.5 cm，平均1.2 cm，CT尿路造影（CTU）或排泄性尿路造影（IVU）檢查提示腎盞受壓迫變形2例，無腎積水表現，兩側腎臟顯影正常。1.2方法本組8例患者中有3例行I期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合腎囊腫切開內引流術，5例因輸尿管扭曲、輸尿管鏡進鏡困難等自身條件受限，術前放置F7雙J管2～4周后行手術治療。患者全麻后，取截石位，自尿道置入Wolf 8.0～9.8 F輸尿管鏡，術前置入雙J管者，予異物鉗取出雙J管，無雙J管者直接置入斑馬導絲后，沿斑馬導絲置入美國Cook公司的F12.5輸尿管一次性擴張鞘（男性長度為45cm，女性長度為35cm），拔除內芯，直視下置入Olympus 8.5～9.9F輸尿管電子軟鏡，進入集合系統后，仔細觀察腎盂、腎盞的解剖結構，并尋找囊腫及結石位置，評估腎囊腫與腎盞、腎臟血管的解剖位置關系。鏡下見到外凸的半透明或淡藍色的組織即為菲薄的囊壁，置入200 m大華鈥激光光纖，以45W功率（3.0 J、15 Hz）將囊壁開窗，使其與集合系統相通，開窗直徑1.5～2.5cm。然后再擊碎結石至粉末狀，檢查各盞，無較大結石殘留，下盞較多結石殘留患者，予套石網籃將結石套至中上盞。再次置入斑馬導絲，沿導絲置入F5雙J管至囊內。術后2～3個月予拔除。

1.3療效評定復查提示結石明顯排出，囊腫直徑縮小1/2以上者評定為治療有效，囊腫消失認為治愈，直徑無明顯改變者為無效。

2　結果

本組8例手術均順利完成，無集合系統穿孔、出血及感染性休克等并發癥。3例患者因囊腫較小、腎盞無壓迫變形、囊壁無明顯淡藍色改變，術中未能明確位置，術中B超定位下行腎囊腫穿刺術，抽出清亮液體后，再注入等量亞甲蘭溶液后，軟鏡下未見亞甲蘭進入集合系統，同時可以觀察到淡藍色或深藍色的囊壁后，再予行鈥激光內切開引流術；1例患者因注入亞甲藍后仍不能明確囊壁部位，沿穿刺針置入鈥激光光纖，以鈥激光指示光為標記后行輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流術。手術時間32～46 min，平均33 min，術后住院時間3～6 d，平均4 d，術后復查腎功能未及明顯異常。術后1個月復查CT，3例囊腫明顯縮小，5例大小無明顯改變，但囊腫區域CT值較前稍增高，平均升高7 Hu，5例無結石殘留，3例仍少許結石殘留。術后3個月復查CT，7例囊腫消失，1例較前明顯縮小，8例無結石殘留。術后隨訪1～12個月，囊腫均消失，無囊腫復發、感染、血腫形成等，結石均排出體外。

3　討論

隨著科學技術的發展，內窺鏡手術對于絕大部分泌尿外科疾病已可以達到良好的治療效果。由于腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術因其手術創傷小、恢復快及效果良好等優點，已成為腎囊腫治療的首選方法［1-3］。

腎盂旁囊腫是指囊腫位置在集合系統周圍的一組疾病，其較單純性腎囊腫較為特殊。有學者將起源于腎竇的囊腫稱為腎周圍囊腫；起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫稱為腎盂旁囊腫，但臨床上習慣將以上兩種統稱為腎盂旁囊腫［4］。腎盂旁囊腫臨床較少見，其占腎囊腫的比例為1%～3%，男女發病比例為1:0.8，發病年齡多在50歲以上［5］。由于腎囊腫位于腎竇內，部位隱蔽，臨床癥狀及實驗室檢查缺少特異性或無明顯陽性改變，故其診斷主要依靠B超、IVU及CT等檢查［6］。腎盂膀胱囊腫的癥狀發展緩慢，具體臨床表現多為囊腫壓迫集合系統或腎蒂血管及其并發癥所致，其臨床表現血尿、腰部酸脹不適、高血壓、合并感染時常伴有寒戰、高熱、腎區叩痛等癥狀。目前認為當囊腫直徑＞4 cm或患者出現壓迫癥狀、合并并發癥以及懷疑囊腫惡變、感染及出血時，應積極采用手術治療，更有學者提出當囊腫直徑＞2cm伴有癥狀時即應行積極治療［7］。

文獻報道采用輸尿管鏡下鈥激光腎囊腫切開內引流術，且取得了較好的治療效果，但由于對腎臟中下極的囊腫，輸尿管鏡不能達到治療目標［8］，因此有學者采用了輸尿管軟鏡下鈥激光腎囊腫切開內引流術。國內俞蔚文等［9］采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫，隨訪3～24個月，8例囊腫消失，3例明顯縮小，未見復發。本組采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫8例，隨訪1～12個月，8例均消失，無復發，與文獻相關報道基本一致。

本術式較前幾種治療方式有以下幾個優點：（1）采用人體的自然腔道，手術時間短，創傷更小，術后恢復更快；（2）同期處理腎結石及腎盂旁囊腫；（3）對于合并其他基礎疾病的患者，或需要進行二次手術的患者具有優越性，并且可重復操作；（4）對患者腎功能無損害，術后遠期隨訪效果顯著，復發率低。術中應注意如下事項：（1）術前行CTU或IVU檢查，不僅可以了解雙側腎功能，更能確認囊腫與腎盂或腎盞是否相同，并可評估腎蒂血管與囊腫的關系。（2）術中對囊腫壁位置的判斷及切開范圍尤為重要，術中可見腎盂粘膜呈淡粉色，而囊腫壁呈現半透明狀或淡藍色，且向外突出，且可發現壓迫變形的腎盞，容易判斷；但是對于較小的囊腫，術中未能明確位置者，可借助B超穿刺后注入亞甲蘭溶液，或者進入囊腫后，置入鈥激光光纖，借助鈥激光光源，增加辨識度。（3）在進行手術前明確腎盂旁囊腫及腎結石位置，一旦手術開始，必然導致黏膜的局部受損，為后期尋找囊腫位置增加難度。（4）燒灼囊壁要輕柔準確，避免腎實質的灼傷，這樣可以減少出血量，保證術野清晰。囊壁應盡量打開，以利于引流，有學者采用蠶食狀打圈法將囊壁由中興到外周弧形切開，并建議靠近腎門的囊腫開窗部位應靠外后象限，這樣可盡量避免向內側延伸損傷腎蒂血管［10］。（5）雙J管要盡可能置入囊腫內部，充分引流，并且雙J管還可刺激囊壁產生炎癥反應致囊壁粘連閉鎖，從而減少囊腫復發率。有學者建議留置時間為1個月［9-10］，但本組患者中，術后1個月復查CT，僅3例明顯縮小，術后3月復查，4例明顯縮小，7例消失，隨訪1～12月，無復發，筆者建議留置時間以2～3月為宜。（6）對于下盞結石殘留較多的，建議采用套石籃套至中上盞，以便排石。

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［5］周祥福，蔡育彬，高新，等.經腹膜后途徑腹腔鏡治療腎盂旁囊腫［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（12）:832-833.

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［9］俞蔚文，張大宏，何翔，等.輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流術治療腎盂旁囊腫的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（7）: 489-491.

［10］陶維雄，李輝明，鞠文，等.微創拔除雙J管的臨床分析（附17例報告）［J］.現代泌尿外科雜志，2011，16（3）:143-144.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.058

R693+.4

A

1671-0800（2015）04-0524-03

2015-11-10

（本文編輯：吳迪漢）

318020浙江省臺州，臺州市第一人民醫院

章慶華，Email：zhangqh0 10221@163.com