掌腱膜完全切除術治療掌腱膜攣縮癥療效觀察

俞鶴松，李超光，鄭自然

掌腱膜完全切除術治療掌腱膜攣縮癥療效觀察

俞鶴松，李超光，鄭自然

目的探討掌腱膜完全切除術治療掌腱膜攣縮癥的臨床效果。方法32例掌腱膜攣縮癥患者（45只手），根據手術方法將分為完全切除組與部分切除組。完全切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜完全切除術，共17例患者（23只手）；部分切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜部分切除術，共15例患者（22只手）。對比兩組患者的治療效果及并發癥情況。結果兩組患者在手術中均矯正攣縮畸形，病理證實均為纖維瘤。兩組術后恢復優良率差異有統計學意義（＜0.05）；兩組復發情況差異有統計學差異（＜0.05）。結論掌腱膜完全切除術具有效果好、恢復快及復發低等優點，值得臨床推廣使用。

掌腱膜完全切除術；掌腱膜攣縮癥；顯微外科

掌腱膜攣縮癥是一種進展緩慢，以纖維結締組織縱行增生為主要病理改變的疾病［1］。其病因尚未完全明確，主要累及掌腱膜，進而使其發生攣縮屈曲［2］；該疾病多見于中老年男性，發病男女比例高達8～10:1［3］；累及的手指中以環指最多，其次為小指，約有四成的患者為雙側發病［4］。本文擬探討掌腱膜完全切除術治療掌腱膜攣縮癥的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集浙江省余姚市第四人民醫院手外科病房2012年12月至2014年7月收治的掌腱膜攣縮癥患者32例（45只手），根據手術方法將患者分為完全切除組與部分切除組。完全切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜完全切除術，共17例（23只手），其中男15例，女2例；年齡42～74歲，平均（63.31±3.10）歲；平均病程（2.14±1.32）年。其中掌腱膜攣縮伴單根手指攣縮共3只手，伴多根手指攣縮共11只手，未伴手指攣縮共9只手；侯明鐘分級法［5］Ⅳ級8只手，Ⅲ級7只手，Ⅱ級5只手，Ⅰ級3只手；23只手中共受累手指26指，其中環指14指，小指7指。部分切除組15例（22只手），其中男14例，女1例；年齡47～75歲，平均（64.20±4.19）歲；平均病程（2.48±1.90）年。其中掌腱膜攣縮伴有單根手指攣縮4只手，伴多根手指攣縮11只手，未伴手指攣縮7只手；分級Ⅳ級的7只手，Ⅲ級的9只手，Ⅱ級的4只手，Ⅰ級的2只手；22只手中受累手指27指，其中環指16指，小指7指。兩組患者一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會批準進行，所有患者及家屬在手術前均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1完全切除術單手發作患者選擇臂叢神經阻滯，雙手發作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆綁氣囊止血帶，選擇U型切口完全暴露掌腱膜，切口近端一側至腕橫韌帶的遠側邊緣，切口需充分暴露掌腱膜，必要時可延長手術切口。從尺側開始切除橫纖維與四條縱束纖維組成的掌腱膜及垂直纖維，同時切除掌部的受累皮膚。術中活動手指檢查其是否能充分地伸直，若手指不能伸直則切除限制掌側的關節囊。切除后用用厚皮片覆蓋創面、游離植皮檢查切口內有無出血點，傷口常規防治引流管，縫合傷口并加壓包扎。

1.2.2部分切除術單手發作患者選擇臂叢神經阻滯，雙手發作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆綁氣囊止血帶，根據患者的病變范圍選擇“Z”字形切口或鋸齒狀切口。切開皮膚時將皮瓣銳性分離，從相對正常的區域開始分離神經血管術并加以保護，切除發生攣縮的橫向與縱向纖維結締組織以及垂直的攣縮間隔，向手指方向延伸切除兩側的螺旋束、中央束以及側方指膜，松解攣縮關節直至手指可達到伸直位置。檢查切口內有無出血點，傷口常規防治引流管，縫合傷口并加壓包扎，使手指外露方便早期活動。

1.3統計方法采取SPSS 19.0統計學分析軟件進行數據處理。計數資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者在手術中均矯正攣縮畸形，病理結果證實均為纖維瘤。治療效果根據Adam法進行評定，完全切除組患者術后恢復優7例，兩14例，中2例，優良率91.30%；部分切除組優4例，良9例，中8例，差1例，優良率為59.09%，差異具有統計學意義（2=6.32，＜0.05）。完全切除組患者未出現嚴重并發癥，部分切除組患者有1只手出現血管及神經損傷，1例患者出現皮下血腫。隨訪8～12個月后，完全切除組復發1例，共2只手；部分切除組復發8例，共10只手，兩組術后復發率差異有統計學意義（2=7.77，＜0.05）。

3　討論

掌腱膜綜合征首先累及環指的掌指關節掌側皮膚，可在皮下觸及小結節，伴有皮膚增厚。進而皮下形成攣縮帶，掌橫紋遠側皮膚產生皺褶，一般呈月牙形凹陷［6］。中晚期的掌腱膜綜合征可見近節指間關節與掌指關節攣縮屈曲，皮膚變得硬韌粗糙，失去彈性，同時皮下淺筋膜變薄［7］。

掌腱膜攣縮癥的治療主要分為保守治療與手術治療。保守治療包括物理療法、小夾板及放射治療等［8］。手術治療主要包括部分掌腱膜切除術、掌腱膜切斷術、截指術以及廣泛掌腱膜切除術［9］。目前國內外專家學者一致認為，早期掌腱膜攣縮癥患者可行保守治療，若保守治療無效可改行手術治療；對于中晚期掌腱膜攣縮癥（侯明鐘分級Ⅲ級、Ⅳ級），應盡早進行手術治療［10］。對于有近節指間關節與掌指關節攣縮并存在功能障礙者，應盡早手術，同時兒童應盡早手術［11］。有研究資料表明，掌腱膜部分切除術的復發率高達50%；本組試驗中部分切除組患者的復發率為45.45%，與文獻結果一致。同時從數據結果可知，完全切除組患者的術后恢復優良率高達91.30%，顯著高于部分切除組的 59.09%。證實掌腱膜完全切除術效果確切，不易復發。

有研究表明，免疫組化結果提示掌腱膜攣縮癥病變組織的真皮層、皮下級掌腱膜的A-SMactin表達要明顯增高，提示掌腱膜攣縮癥的累及范圍及深度較大［12］。因此單純對掌腱膜進行部分切術會因切除范圍不足而極易復發。筆者通過整理掌腱膜完全切除術的臨床資料，總結手術經驗如下：（1）進行掌腱膜完全切除術時，受累皮膚切除后可敞開換藥，也可游離植皮覆蓋。為避免植皮影響手部美觀，可改用局部皮瓣移植修復創面。（2）掌腱膜切除術的并發癥主要有皮膚壞死、血腫形成與神經損傷。為減少并發癥的發生，手術時間應盡量控制在45 min以內，降低組織纖維化與感染的可能。（3）對于掌腱膜與皮膚粘連嚴重、血供不足、剝離后皮膚蒼白、皮膚菲薄以及皮下無點狀出血等狀況，應切除果斷，避免皮膚壞死。（4）做“Z”型切口時三角形皮瓣頂部不宜過于尖銳，縫合時不宜過緊過密，避免影響傷口愈合和皮膚邊緣壞死等情況的發生。（5）手術應同時切除掌腱膜、纖維間隔、腱膜纖維、條索及受累皮膚，保護血管神經束。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.049

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A

1671-0800（2015）04-0509-02

2015-08-10

（本文編輯：吳迪漢）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫院

俞鶴松，Email：yyyuhesong @163.com