小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果

候有法，馮健，劉創，史建奔

小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果

候有法，馮健，劉創，史建奔

目的探討小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果。方法96例行胸部手術的患者分成觀察組和對照組，各48例。兩組患者均接受瑞芬太尼麻醉，對照組予右美托咪定預防術后早期疼痛，觀察組在對照組的基礎上聯合使用小劑量氯胺酮。比較兩組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間，術后2、4、12及24 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評價疼痛情況，并觀察兩組不良反應發生情況。結果兩組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間差異均無有統計學意義（均＞0.05），觀察組術后2、4、12及24hVAS評分均低于對照組（均＜0.05），兩組不良反應發生率差異無統計學意義（＞0.05）。結論小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后術后早期疼痛的發生具有良好的預防效果，使患者更舒適安全的度過圍手術期。

超前鎮痛；氯胺酮；右美托咪定；瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮痛劑，其鎮痛作用消退快，術中大劑量使用會導致術后痛覺過敏（OIH），導致早期疼痛的發生［1］。一般認為超前鎮痛能有效的防止中樞和外周敏化形成，達到減輕術后早期疼痛，降低術后持續性疼痛的發生率［2］。本研究擬探討小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2015年12月浙江省桐廬縣第二人民醫院收治的行胸部手術患者96例，納入標準：（1）心肺功能正常；（2）術前1個月未服用任何鎮痛類藥物；（3）無麻醉禁忌證，病歷資料齊全。排除標準：（1）心動過緩、房室傳導阻滯病史或正在服用 受體阻滯劑者；（2）合并嚴重心血管疾病者；（3）有中樞神經系統疾病者。

96例患者按超前鎮痛藥物的不同分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男32例，女16例；年齡32～67歲，平均（48.2±15.4）歲；體質量46～82kg，平均（67.8±11.0）kg；術前予右美托咪定聯合小劑量氯胺酮超前鎮痛。對照組男33例，女15例；年齡31～72歲，平均（49.5±13.8）歲；體質量48～83 kg，平均（67.1±12.1）kg；術前予右美托咪定超前鎮痛。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2手術方法術前30 min肌注阿托品［開封制藥（集團）有限公司，國藥準字H41021818］0.5mg。入室后開放上肢靜脈，經口氣管插管，機械通氣。常規監測無創血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和麻醉深度指數（CSI）。麻醉誘導用藥依次為靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071）0.05mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030198）1g/kg、阿曲庫銨（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20060868）0.6mg/kg及丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079）2 mg/kg。

對照組誘導時靜脈輸注右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字國藥準字H20110085）0.5g/ml。觀察組在對照組基礎上誘導時予氯胺酮（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H32025255）0.5mg/kg，然后持續靜脈泵注5 g·kg―1·min―1至手術結束，送入監護室觀察，依據患者實際情況拔除氣管內插管。

1.3觀察指標比較兩組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間，術后2、4、12及24 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評價疼痛情況，并觀察兩組不良反應發生情況。

1.4統計方法數據采用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；率的比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間比較觀察組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間為（7.4±3.9）、（11.2±4.6）及（21.4±9.5）min，對照組分別為（7.2±4.0）、（11.6±4.3）及（20.8±9.8）min，兩組上述指標差異均無統計學意義（≤0.44，均＞0.05）。

2.2術后2、4、12及24 hVAS評分比較觀察組術后2、4、12及24hVAS評分為（2.2±0.3）、（2.4±0.4）、（1.5±0.7）及（1.1±0.3）分，對照組為（3.2±0.6）、（3.7±1.1）、（3.2±0.6）及（1.7±0.7）分，上述時點兩組差異均有統計學意義（≥5.45，均＜0.05）。

2.3不良反應發生情況觀察組發生嗜睡1例，惡心嘔吐2例，不良反應發生率6.7%（3/48）；對照組發生嗜睡1例，惡心嘔吐2例，呼吸抑制1例，不良反應發生率8.3%（3/48）；兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.11，＞0.05）。

3　討論

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮痛劑，起效迅速，鎮痛作用強，可以提供良好的穩定血流動力學及減少其他麻醉藥使用量的作用，體內清除代謝快，持續輸注無蓄積作用。但是其鎮痛作用消退快，尤其是長時間大劑量使用后可產生OIH，加上吸痰、拔管等因素的刺激下，患者不適感增強，術后早期疼痛增加，且可繼發血流動力學波動、躁動等不良反應［3］，甚至可出現其他嚴重并發癥。因此改善術后早期疼痛的發生，適當鎮痛，減輕應激反應，抑制交感興奮，從而減少麻醉恢復期循環亢進和躁動的發生率，對于患者快速康復有重要價值。

既往的研究顯示，在手術結束前使用嗎啡0.15 mg/kg和芬太尼2 g/kg超前鎮痛防治瑞芬太尼撤藥后的 OIH和早期疼痛的發生有一定效果，然而報道也有鎮痛不完全的情況出現［4］。右美托咪定可應用于氣道管理困難患者的全靜脈麻醉或部分輔以局部麻醉，在氣管拔管時和拔管后均可安全的注入患者體內，劑量可高達10 mg/kg，血流動力學穩定，無呼吸抑制作用［5］。研究發現術前應用小劑量右美托咪定，可降低瑞芬太尼麻醉后OIH現象，減少術后鎮痛藥的使用［6］。

氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，既可用于麻醉誘導，又可進行麻醉維持，在臨床上有一定的應用領域［7］。作為非競爭性NMDA受體拮抗劑［8］，氯胺酮對NMDA受體的拮抗作用可能包括兩個方面：與開放的通道結合后降低平均開放時間；通過變構效應減少通道開放的頻率，通過阻滯NMDA受體，降低胞內鈣離子濃度，抑制背角神經元及其介質對膠質細胞的激活，減少脊髓促炎性細胞因子的合成和釋放［9］。本研究結果顯示，觀察組術后各時點VAS評分明顯低于對照組（均＜0.05），表明小劑量氯胺酮聯合右美托咪定與單純使用右美托咪定相比，能更加有效抑制和減輕患者術后早期的痛覺反應。且觀察組不良反應發生率明顯小于對照組（＜0.05），表明小劑量氯胺酮聯合右美托咪定超前鎮痛預防早期疼痛是安全的。

綜上所述，小劑量氯胺酮聯合右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后術后早期疼痛的發生具有良好的預防效果，使患者更舒適安全的度過圍手術期。

［1］Fletcher D，Martinez V.Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery:a systematic review and a meta-analysis［J］.Britishjournalofanaesthesia，2014，112（6）:991-1004.

［2］溫莉，柯慧華.小劑量氯胺酮對瑞芬太尼誘發的麻醉后寒戰的影響［J］.臨床軍醫雜志，2012，40（3）:657-658.

［3］張衛，周立君，闞全程，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預防瑞芬太尼復合麻醉后痛覺過敏的效果比較［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（5）:435-438.

［4］ChoiE，LeeH，ParkHS，et al.Effect ofintraoperativeinfusionof ketamine onremifentanil-induced hyperalgesia［J］.Korean JournalofAnesthesiology，2015，68（5）:476-480.

［5］費翔，孫雪峰，李萌萌，等.小劑量氯胺酮減輕燒傷切痂植皮術中瑞芬太尼所致痛覺過敏的效應［J］.解放軍醫學院學報，2014，35（6）:593-596.

［6］孫靜，吳斌，胡衍輝，等.右美托咪定對瑞芬太尼誘發痛覺過敏的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（4）:356-358.

［7］肖純，盧波，姚娟，等.右美托咪定對瑞芬太尼所致術后痛覺過敏與急性疼痛的影響［J］.中華醫學雜志，2013，93（1）:44-47.

［8］Eisenberg E，Suzan E，Pud D.Opioid-induced hyperalgesia（OIH）:A real clinical problem or just an experimental phenomenon［J］？Journal of Pain and Symptom Management，2015，49（3）:632-636.

［9］張骍，李興福，王公校，等.小劑量氯胺酮復合右美托咪定預防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的臨床觀察［J］.臨床軍醫雜志，2012，40（4）:965-967.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.048

R614

A

1671-0800（2016）04-0507-03

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

311519浙江省桐廬，桐廬縣第二人民醫院（杭州市第一人民醫院桐廬分院）

候有法，Email：houyoufa12001@163.com