從脾胃升降理論探討蘇葉黃連湯加味治療慢性腎功能衰竭氮質血癥新思路

李京津，宋 平1天津中醫藥大學，天津300193；2天津中醫藥大學第一附屬醫院

?

從脾胃升降理論探討蘇葉黃連湯加味治療慢性腎功能衰竭氮質血癥新思路

李京津，宋 平△
1天津中醫藥大學，天津300193；2天津中醫藥大學第一附屬醫院

從祖國醫學對慢性腎衰竭（CRF）及其氮質血癥期的認識、對脾升胃降理論的認識以及對CRF氮質血癥期的解釋、古今對蘇葉黃連湯加味的認識、蘇葉黃連湯加味組方及藥理機制、蘇葉黃連湯加味治療CRF氮質血癥期的作用機制5方面入手探討脾胃升降理論在蘇葉黃連湯加味治療慢性腎功能衰竭氮質血癥期的體現，指出調理脾胃升降治療慢性腎功能衰竭氮質血癥期的獨特優勢可能與其活血行氣、和胃降逆，化濕泄濁的配伍特點相關。

慢性腎功能衰竭；氮質血癥；脾升胃降；蘇葉黃連湯

調理脾胃升降功能已在治療脾胃病方面廣泛應用，但運用脾升胃降理論治療腎病者不多，尤在慢性腎功能衰竭早中期運用此理論遣方用藥者更是少見。本文主要探討脾胃升降理論在慢性腎衰竭患者氮質血癥期的應用新思路。

慢性腎衰竭(CRF)是由各種原因引起的腎臟受損并進行性惡化、造成腎單位嚴重破壞、腎實質不可逆轉的損害，致使機體在排泄代謝廢物和調節水、電解質及酸堿平衡等方面發生紊亂的臨床綜合征［1-3］。根據腎功能損害的程度，臨床上通常將CRF劃分為4期，即腎功能不全代償期、氮質血癥期(失代償期)、衰竭期(尿毒癥前期)、尿毒癥期。除第4期外，前3期皆為CRF的早、中期［4］。尿毒癥期腎單位結構已經萎縮、變性、纖維化，通常需要血液透析或腎移植來維持患者的生命［5］。近年來，中醫藥在治療CRF早中期方面具有獨特優勢，可保護殘存腎單位延緩慢性腎功能衰竭的進展已得到了廣泛認可，對改善CRF患者早中期的臨床癥狀，提高生活質量具有重大意義［6］。而氮質血癥期患者惡心嘔吐，食欲不振等消化道癥狀明顯，運用脾胃升降理論在改善臨床癥狀，緩解患者焦慮心理方面療效明顯。

1 祖國醫學對C RF及其氮質血癥期的認識

1.1 祖國醫學對CRF的認識 中醫學中沒有CRF的記載，但有類似的文獻論述，根據臨床表現，CRF應屬祖國醫學“水腫”“癃閉”“溺毒”等范疇［7-9］。慢性腎臟疾病遷延日久，損傷脾腎，致使脾腎虛損，氣化不利，濕濁毒瘀等穢濁之邪內蘊機體。《傷寒論》認為“邪氣隔拒三焦”。本病病位在腎，病變與脾(胃)、肺、心、肝等臟腑關系密切。以脾腎虛衰為本，濕濁瘀毒為標，屬正虛邪實、寒熱錯雜之證。

1.2 祖國醫學對氮質血癥期的認識 中醫學中沒有氮質血癥的記載，但根據CRF氮質血癥期的臨床表現，應屬祖國醫學“關格”范疇［10-11］。《諸病源候論》認為關格是指大小便不通，“大便不通謂之內關；小便不通謂之外格；二便俱不通為關格”。而《傷寒論·平脈法第二》曰：“關則不得小便，格則吐逆”，故氮質血癥期患者常以小便不通與嘔吐并見為主癥。本期的病機為脾腎衰憊，陰陽雙損，濕瘀內潴，濁邪上泛，下關上格，氣機逆亂，常出現虛實夾雜，錯綜復雜的證候群［6］。

2 祖國醫學對脾升胃降理論的認識以及對C RF氮質血癥期的解釋

2.1 祖國醫學對脾升胃降理論的認識 《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，府精神明，留于四藏。氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”說明脾胃是“后天之本”“氣血生化之源”。脾胃位居中焦，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁。升清，謂升其清陽；降濁，即降其濁陰。“清陽”與“濁陰”皆由體內的水谷精微所產生。其清輕升發部分為清陽；濃濁降泄部分為濁陰。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。此外，肺主呼氣、腎主納氣均需脾胃升降配合，故中焦脾胃為全身臟腑氣機升降的樞紐。《景岳全書》曰：“清者上升故注于肺、濁者下降故走于胃。”在飲食物的消化吸收方面，脾主升清，通過脾氣的升清作用，將胃腸道吸收的水谷精微及津液上輸心、肺，化生營衛氣血，濡潤全身，有助于胃氣之通降；胃主降濁，將受納之水谷、初步消化之食糜及食物殘渣通降下行，有助于脾氣之升清運動。脾胃之氣升降相因，既保證了飲食物的消化、吸收、轉輸及排泄過程的正常運行，又維護了內臟位置的相對恒定，故脾宜升則健，胃宜降則和。總之全身臟腑的正常運行都與脾升胃降息息相關。

2.2 脾胃升降理論對慢性腎功能衰竭氮質血癥期的解釋 脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成。脾胃納運功能正常，氣機升降協調，則“正氣存內，邪不可干”。當脾不升清，胃不降濁，氣機升降失司，則出現疾病。李杲《脾胃論》中曰：“內傷脾胃，百病內生”，強調脾胃功能正常在治療各種疾病中的重要作用。孫偉［12］認為，脾腎衰敗，水濕內停，影響氣血，化生瘀毒，故濕濁瘀毒儲留體內是慢性腎功能衰竭的病機關鍵。同時，脾不升清，胃不降濁，不能及時轉輸水谷精微、津液及糟粕，因而加重濕濁、瘀血等穢濁之邪的內生。從中醫視角分析，濕濁瘀毒雖源于脾胃升降失常，但作為病理因素，反過來又阻礙全身氣機及氣血的運行，往往形成惡性循環，加重腎功能衰竭的進程。概括來說，本病病位主要在腎，涉及心、肺、脾(胃)、肝等臟腑，其基本病機是虛實錯雜，包括“虛、水、濕、瘀”4個方面［13］，“虛”為本病之本，“水、濕、瘀”等為標。總之，脾腎衰敗，濕瘀內蘊，脾不升，胃不降，腎絡不暢等病理變化貫穿慢性腎功能衰竭病程發展的全過程。

濕濁瘀毒等代謝產物蓄積是CRF氮質血癥期的重要發病機制。胃的降濁功能正常，則濕濁瘀毒等穢濁之物可排，不能蓄積體內。胃的通降還包括下輸食物殘渣于大腸，以及大腸傳化糟粕的功能活動，故在臨床上經常運用大黃或行灌腸法治療CRF氮質血癥，以增強胃腸的通降功能以降濁驅廢，通便逐穢，使濕濁之邪外泄有路［6］。氮質血癥期患者常出現納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，更是脾抑而不升，胃逆而不降的典型體現。所以正確運用脾胃升降理論可很好地指導氮質血癥期的遣方用藥。

3 古今對蘇葉黃連湯加味的認識

3.1 傳統醫學對蘇葉黃連湯加味的認識 蘇葉黃連湯原名薛氏止嘔方，始見于薛雪《溫熱病編》，經王孟英輯入《溫熱經緯》。《溫熱經緯·濕熱病篇十七》曰：“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。”《溫熱經緯》曰：“肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川連。”《傷寒論》小陷胸湯中，黃連清熱瀉火，佐以苦辛溫燥之半夏化痰散結，降逆和胃。《本草正義》曰：“紫蘇、芳香氣烈，與黃連協同使用，具清熱化濕之功。”《醫宗金鑒》載：“黃連滌熱，半夏導飲，攻雖不峻，亦能突圍而入。”故3藥合用辛開苦降，善治濕熱內阻所導致的嘔吐、呃逆、妊娠惡阻等疾病。

3.2 現代醫學對蘇葉黃連湯加味的認識 劉巖等［14］用加味蘇葉黃連湯治療妊娠惡阻26例，顯效20例，有效5例，無效1例，總有效率為96.15%；趙遠倫［15］以黃連蘇葉湯加味(黃連15g、蘇葉12g及藿香、半夏等)治療31例住院嘔吐患者，服1劑嘔吐止者23例，2劑止者5例，3劑止者3例；劉睿等［16］用蘇葉黃連湯為基礎方(蘇葉15 g，黃連20 g，竹茹20 g，陳皮15 g)隨證加減治療妊娠惡阻51例，服1劑嘔吐止者37例，2～3劑止者14例；杜秀杰等［17］以蘇葉黃連湯加味(蘇葉15g，黃連20g，竹茹20g，陳皮15g，半夏10g，黃芩15g)隨證加減治療妊娠惡阻30例，服1劑嘔吐止者22例，2劑止者8例；張春艷［18］用蘇葉黃連湯聯合靜脈補液治療妊娠惡阻80例，總有效率達100%；董彬［19］用黃連蘇葉湯合大黃附子湯加減治療CRF 108例，顯效50例，有效40例；鄧偉杰［20］用蘇葉黃連湯為基礎方(蘇葉30g、黃連5～6 g，半夏15 g，丹參20 g，茯苓15 g，玉米須30 g)隨證加減治療CRF有效率為86.7%；謝宗昌等［21］用蘇葉黃連湯加減治療CRF 25例，顯效8例，有效13例；馮驥騁等［6］發現早中期脾腎氣虛、濕濁瘀阻型CRF在一般治療的基礎上加用加味蘇葉黃連湯，能延緩CRF，療效肯定。

4 蘇葉黃連湯加味組方及藥理機制

4.1 蘇葉黃連湯加味組方機制 蘇葉黃連湯加味藥物組成為蘇葉、黃連、半夏，主治濕熱阻胃、胃氣郁滯、胃失和降、氣逆乘肺致肺胃不和之證。蘇葉辛、溫，歸肺、脾經。《名醫別錄》曰：“主下氣，除寒中。”《本草綱目》曰其“行氣寬中，消痰利肺，和血，溫中，止痛，定喘，安胎。”該藥辛溫能散，氣薄能通，上走入肺，中走脾胃，外透于肌表，一藥三功，辛、溫、行、散并用。黃連性寒、味苦，歸心、肝、胃、大腸經。《素問·至真要大論篇》載：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”“諸逆沖上，皆屬于火”。徐靈胎曰：“苦屬火性宜熱此常理也。黃連至苦而反至寒，則得火之味與水之性，故能除水火相亂之病，水火相亂者濕熱是也。凡藥能去濕者必增熱，能除熱者必不能去濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉而兩得焉。”黃連性寒，寒能勝熱，善瀉中焦之火，為治療胃熱嘔吐之要藥。味苦一者能泄，清熱瀉火，瀉心脾，消胃熱，清三焦，解熱毒，導大腸之熱；二者能燥，燥濕開郁，化脾胃之濕，利大腸之濁；三者能堅，堅厚腸胃，保陰護液。”［4］半夏苦辛溫燥，歸肺、脾、胃經。《日華子諸家本草》曰其“治吐食反胃”。《本草圖經》論其“主胃冷,嘔噦”。張錫純曾載：“無論嘔吐如何之劇，每用半夏一兩，煎湯兩茶忠，調入凈蜂蜜二兩，徐徐咽之，未有不效者。”其一味苦，質重性沉,善降胃氣，燥濕化痰，降逆止嘔，為臨床止嘔要藥，二味辛，能散，能行，行氣行血，消痞散結。故在蘇葉黃連湯原方的基礎上加入半夏，能增強和胃降逆止嘔的療效。方中蘇葉辛溫行散，能行氣寬中，消痰利肺，黃連苦寒，瀉熱除痞而降濁，半夏苦辛溫燥，降逆止嘔，消痞散結。三藥合用，藥簡力專，兩溫一寒，兩辛兩苦，一宣兩降，體現了辛開苦降、寒溫共投、宣降并施的組方特點。且蘇葉得黃連溫通發散不助熱，黃連得蘇葉，半夏苦泄燥濕不涼遏；半夏得黃連去性存用，同味苦，共奏降逆止嘔之功；黃連、半夏燥濕之功有賴于蘇葉之行散，以達氣行水行，氣化濕化，配伍后共奏行氣化濕、和中泄濁之功。

4.2 蘇葉黃連湯加味藥理作用機制 紫蘇葉含揮發油，其中主要為紫蘇醛、左旋檸檬烯及少量a-蒎烯等。現代藥理研究發現紫蘇具有鎮靜、解熱鎮痛、緩解支氣管痙攣、止吐、抑菌、抗炎抗過敏、止血、抗凝［5］、抑制腎小球膜細胞增殖［22］、促進消化液分泌及胃腸蠕動［23］等多種藥理作用。黃連主要含有小檗堿(黃連素)、黃連堿、甲基黃連堿、掌葉防己堿、非洲防己堿、依米丁(吐根堿)等多種生物堿，并含有黃柏堿，黃柏內酯等有效成分。現代研究發現黃連具有抗菌、抗急性炎癥、抗癌、抗潰瘍、抗心律失常、抑制組織代謝、降血脂、降血糖、抗血小板聚集、調節免疫功能等藥理作用［5］。半夏的塊莖中含揮發油，其內含有刺激性苷及苷元高龍膽酸，又含有3，4-二羥基苯甲醛，還含有膽堿、煙堿、胡蘿卜苷等。現代藥理研究發現制半夏對去水嗎啡、洋地黃、硫酸銅引起的嘔吐有良好的鎮吐作用，此外還具有鎮咳，抗腫瘤等作用［24-25］。

5 蘇葉黃連湯加味治療C RF氮質血癥期作用機制

中焦脾胃是全身氣機升降的核心，脾胃升降正常，出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠里，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理活動。而氮質血癥期患者脾胃升降出入失常，后天水谷精微、津液及糟粕等不能及時輸布與排泄，形成脾不升清，胃不降濁的混亂局面。趙潤栓等［26］認為CRF總屬本虛標實的病機，本虛是指氣血陰陽俱虛、臟腑功能衰敗；標實是指濕熱、瘀毒等毒邪蘊結機體。而現代研究表明，濕熱在CRF發生發展過程中起重要作用，如在慢性腎小球腎炎、原發性腎病綜合征等各種腎臟疾病中，濕熱的消長與臨床療效密切相關［27］。根據“久病入絡”“久病及腎”的理論，CRF的主要病機為脾腎衰敗，濕濁瘀毒內蘊，腎絡不暢，屬本虛標實之證。濕濁瘀毒貫穿于CRF病程進展的始終。而氮質血癥期病機復雜，加之脾胃升降失司，常加重臟腑衰敗，陰陽失衡及全身氣血運行失常，導致機體內的穢濁之物不能及時排出體外，致蘊結體內，化生濕濁瘀毒，侵蝕經脈，傷及氣血，損傷腎絡，致使腎臟的氣血陰陽發生逆亂。蘇葉辛溫行散，質輕芳香，能辟穢醒脾化濕，入肺經，能通調水道，朝百脈，主治節。具有行氣、活血、化濕之功；黃連苦降下行，瀉火燥濕，入中焦，能燥脾濕，走下焦，能利腸濁；半夏苦辛性溫，入脾胃經，燥濕化痰，降逆和胃。三藥配伍后，辛開苦降，寒溫并投，共奏活血行氣、清熱燥濕，和胃降逆之功，切中CRF氮質血癥期脾胃升降失常之病機。

6 討論

慢性腎功能衰竭氮質血癥期病機復雜，癥狀繁多，從中醫理論講，多數醫家認為CRF是一個正氣漸損、邪毒漸盛、正邪相爭、邪盛正虛及邪毒內盛、正氣衰竭的病理過程［28］。而在氮質血癥期代謝產物蓄積往往加重這一病理過程，簡言之，升降失調為其總機制，脾胃升降相因，為全身氣機升降之樞紐。故在慢性腎功能衰竭氮質血癥期的治療中要調治脾升胃降，使全身氣機升降有序，陰陽平衡。蘇葉黃連湯加味治療CRF氮質血癥期有獨特的優勢，能緩解患者焦慮情緒，是保護殘存腎單位延緩慢性腎功能衰竭進展的關鍵。本方體現了“方從法出，法隨證立”的遣方用藥原則，具有簡、便、廉、效的實用價值。本方治療CRF氮質血癥期與其活血行氣、和胃降逆，化濕泄濁的配伍特點相關；其機制可能與其調節免疫、抗炎、抗病毒、抗腎小球膜細胞增殖，促進胃腸蠕動等作用有關。今后應繼續深入探討脾升胃降理論在方中的巧妙配伍規律，尋求最佳配伍比例，開發新的藥理藥效，挖掘此方在防治CRF氮質血癥期的新作用。

［1］ 陳孝文，梁東，劉華鋒.慢性腎衰竭［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2006：241-242.

［2］ 劉永明，許翠萍.慢性腎衰竭與血漿胃泌素、胃動素的相關性分析［J］.中國當代醫藥，2014，21（14）：32-35.

［3］ 龐新華.不同血液凈化方式對慢性腎衰竭患者認知功能、生活質量及營養狀況的影響［J］.中國當代醫藥，2013，20（17）：175-176.

［4］ 楊劍英，王京詳.從脾升胃降理論探尋中醫治療慢性腎功能衰竭早中期的新思路［J］.中國醫藥指南，2011，9（6）：293.

［5］ 孫響波，于妮娜，張法榮.蘇葉黃連湯治療慢性腎衰竭作用機制探討［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（8）：895-896.

［6］ 馮驥騁，邵和平.加味蘇葉黃連湯治療慢性腎功能衰竭的體會［J］.中國社區醫師：醫學專業，2010，12（16）：131.

［7］ 趙紅，董尚樸.慢性腎功能衰竭的中醫治療（一）［J］.河北中醫，2002，24（10）：795-796.

［8］ 王剛，郭曉玲.尿酸清治療慢性腎功能衰竭繼發高尿酸血癥的療效觀察［J］.河北中醫，2006，28（2）：93-95.

［9］ 李富岐，趙巖，房淑清，等.銀杏葉注射液治療慢性腎功能衰竭療效觀察［J］.中醫藥信息，2006，23（2）：36.

［10］李俊生.氮質血癥的濕熱證診治經驗［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2000，1（3）：173.

［11］畢志軍，趙維洪.參芪地黃湯加減治療氮質血癥40例觀察［J］.中醫藥研究，2001，17（4）：21-22.

［12］孫偉.泄濁之品在慢性腎功能不全治療中的應用［J］.江蘇中醫藥，2007，39（7）：7-8.

［13］樸哲輝，郭恩綿.中藥內服配合灌腸并用治療慢性腎功能不全例析［J］.實用中醫內科雜志，2007，21（7）：90.

［14］劉巖，呂美.加味蘇葉黃連湯治療妊娠惡阻26例［J］.湖南中醫雜志，2012，28（3）：56.

［15］趙遠倫.黃連蘇葉湯加味治療嘔吐31例［J］.四川中醫，1998，16（8）：29.

［16］劉睿，楊旗，韓華，等.蘇葉黃連湯加味治療妊娠惡阻51例報告［J］.遼寧醫學雜志，1996（2）：100.

［17］杜秀杰，崔端陽，梁愛云.蘇葉黃連湯加味治療妊娠惡阻30例［J］.吉林中醫藥，1995，17（4）：24.

［18］張春艷.加味蘇葉黃連湯治療妊娠嘔吐80例［J］.河南中醫學院學報，2004，19（4）：60.

［19］董彬.蘇葉黃連湯合大黃附子湯加減治療慢性腎衰竭108例［J］.實用中醫藥雜志，2013，29（10）：823-824.

［20］鄧偉杰.蘇葉黃連湯加減治療慢性腎衰15例［J］.牡丹江醫學院學報，1998，19（2）：84-86.

［21］謝宗昌，謝泳泳.蘇葉黃連湯加減治療慢性腎衰25例［J］.中醫雜志，1994，35（12）：733-734.

［22］牧野利明.紫蘇對鼠培養腎小球膜細胞增殖的抑制作用［J］.國外醫學：中醫中藥分冊，1998，20（5）：60.

［23］張子義，中西由香，鹿島三重子.紫蘇葉對大鼠小腸黏膜的影響［J］.中日友好醫院學報，1997（2）：54.

［24］賀斌.中藥半夏炮制的歷史沿革及現代藥理研究［J］.基層醫學論壇，2014，18（13）：I0001.

［25］李萬軍，馬新煥，王建良.半夏的藥理作用［J］.西部中醫藥，2012，25（9）：129-131.

［26］趙潤栓，陳新政，曾福海，等.中醫治療慢性腎功能衰竭的思路探討［J］.現代中醫藥，2003（2）：9-11.

［27］梁萌，謝福安，黃玉璽.中西醫結合腎臟病診治進展［M］.北京：北京廣播學院出版社，1998：59-60.

［28］蔡靜芬，高玲.慢性腎功能衰竭的中醫藥治療進展［J］.新疆中醫藥，2006，24（1）：53-54.

New Thinking of Modified SuYe HuangLian Tang in Treating Chronic Renal Failure at Azotemia Stage Based on the Theory of Spleen-stomach Ascending and Descending

LI Jingjin，SONG Ping△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The theory of spleen-stomach ascending and descending reflecting modified SuYe HuangLian Tang in treating chronic renal failure（CRF）at azotemia stage is explored from five aspects：the understanding to CRF and azotemia by national medicine，the understanding to spleen ascending and stomach descending theory and the explanation to CRF at azotemia stage，ancient and modern cognition to modified SuYe HuangLian Tang，the prescriptions of modified SuYe HuangLian Tang and its pharmacological mechanism，and the mechanism，it is pointed out that unique advantages of treating CRF at azotemia stage by regulating the ascending and descending of spleen-stomach might be related to compatibility characteristics of promoting blood circulation and moving Qi，harmonizing the stomach and descending adverse Qi，removing dampness and releasing turbidity.

chronic renal failure；azotemia；spleen ascending and stomach descending；SuYe HuangLian Tang

R692.5

A

1004-6852（2016）01-0054-04

2015-01-20

李京津（1988—），女，在讀碩士研究生。研究方向：老年病的診治。