剖宮產術后切口憩室治療進展

莫麗娟

【摘要】 剖宮產術后切口憩室是剖宮產后遠期并發癥之一， 隨著剖宮產率持續上升， 剖宮產術后切口憩室的報道不斷增多， 但診斷及治療仍無統一標準。以月經經期延長為主要表現， 檢查方法有陰道超聲、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、核磁共振（MRI）、宮腔鏡。治療主要包括：藥物治療及手術治療， 手術包括宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、經陰道手術。降低剖宮產率是最好的預防方法。

【關鍵詞】 剖宮產術后切口憩室；剖宮產；治療進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.214

剖宮產術后切口憩室是指剖宮產術后宮壁解剖結構形態改變， 切口部位內膜及肌層愈合不良導致子宮下段薄弱形成囊樣外突改變。近30年伴隨剖宮產率逐年上升， 我國剖宮產率達到46.5%[1]。有報道剖宮產術后切口憩室發生率約4%～9%[2]。剖宮產術后切口憩室病例數逐年上升， 但診斷及治療仍無統一標準。

1 原因

剖宮產術后切口憩室發病機制尚不明確。考慮高危因素包括：①多次剖宮產手術病史；②后位子宮[3]；③切口位置選擇不當， 過高或過低；④吸收縫線影響， 縫合技術不當。

2 臨床表現

主要為異常子宮出血， 多為經期延長， 偶有陰道大量出血報道。少部分伴有痛經、性交痛、不孕等。由于憩室肌層缺失收縮不良導致月經期經血積聚引起經期延長。切口部位的炎癥反應及纖維增生可能導致盆腔痛及性交痛的發生及炎癥反應。

3 輔助檢查及診斷

3. 1 輔助檢查 通過文獻檢測主要檢查方式包括：①HSG；②超聲檢查；③MRI；④宮腔鏡檢查。Donnez等[4]對患者依次行超聲、HSG、MRI及宮腔鏡檢查， 認為HSG可了解憩室改變， 但不能顯示其上方肌層厚度。經陰道超聲和MRI可對憩室長度、深度及其上方子宮肌壁厚度進行測量。Fischer等認為， 陰道超聲是確診憩室的可靠方法。屬于無創檢查， 操作簡單及費用低更易被患者接受。有報道提出宮腔生理鹽水灌注聯合陰道超聲、超聲微泡子宮輸卵管造影可增加超聲診斷率。有文獻提示經陰道超聲下剖宮產術后切口憩室高度>5.2 mm 可預測異常子宮出血。宮腔鏡可直視下觀察到剖宮產切口位置出現拱形憩室樣缺損， 腔內可見有陳舊積血， 并可觀察憩室內有無血管增生。

3. 2 診斷依據 ①有剖宮產病史；②有異常子宮出血等臨床表現， 需排除其他病因導致；③超聲、HSG、MRI等檢查提示子宮下段憩室改變。宮腔鏡可更加直觀的診斷。

4 治療方案

4. 1 保守治療 剖宮產術后切口憩室的藥物治療多選擇口服避孕藥、中藥治療。Tahara報道指出口服復方避孕藥治療11例剖宮產術后切口憩室患者后結果顯示是有效的。機制可能為： 改善凝血功能促進止血作用。增加內膜血管細胞的完整性， 穩定微循環提高內膜修復能力。但Chang等對57例患者采取口服避孕藥治療， 所有患者異常子宮出血癥狀均無改善。口服藥物治療效果不確定， 并且剖宮產術后切口憩室為解剖形態異常所致， 藥物治療并不能從根本解決。一般適合于有子宮出血不愿意接受手術治療患者的短期治療。

4. 2 手術治療

4. 2. 1 宮腔鏡手術 宮腔鏡手術方法多采取環狀電極切除憩室周圍瘢痕組織， 減少憩室儲積經血， 球狀電極電灼憩室底部增生血管及部分子宮內膜， 進而改善異常子宮出血臨床癥狀。Gubbini等對41 例剖宮產子宮切口憩室施行宮腔鏡下憩室整復手術， 隨訪24個月， 41例經期延長癥狀均明顯改善或消失。但也有報道Wang等對57例接受宮腔鏡治療分析顯示， 90.6%的前位子宮患者術后癥狀消失， 僅20.2%的后位子宮患者異常子宮出血及慢性盆腔痛消失。但剖宮產術后切口憩室為解剖性缺失導致， 宮腔鏡電切并未能解決其根本問題。導致其報道療效相差較大， 并且難以評估憩室距離漿膜層厚度容易導致子宮穿孔。

4. 2. 2 腹腔鏡手術 腹腔鏡方法多用超聲刀凝切打開膀胱反折腹膜， 下推膀胱至陰道前穹窿， 切除憩室后用可吸收線縫合子宮峽部肌層。丁景新報道宮腹腔鏡聯合修補剖宮術后子宮切口憩室14例術后有效率達91.7%（11/12）。其聯合宮腔鏡做腹腔鏡下憩室定位， 能更好的完整切除憩室。腹腔鏡對深大型憩室在腹腔鏡下能較好暴露， 便于切除。但因有剖宮產手術病史， 患者出現盆腔粘連及膀胱粘連出現的幾率升高， 也就加大下推膀胱過程中出現損傷的風險。

4. 2. 3 經陰道手術 經陰道切除憩室需有較好的陰式手術基礎， 方法用副腎鹽水稀釋后于宮頸陰道間隙局部注射， 形成水墊分離膀胱宮頸間隙。沿膀胱溝水平橫形切開陰道黏膜， 薄剪分離進入膀胱宮頸間隙， 上推開膀胱。于子宮峽部水平可觸之及質硬瘢痕組織， 其中間稍凹陷， 同時探針探查此一薄弱處， 切開至宮腔切除憩室修剪瘢痕， 用可吸收線縫合。曾朝陽對腹腔鏡及陰式兩種手術方式治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室的比較， 提示術后經期恢復及B超下憩室修復情況相當， 但陰式手術具有費用低， 手術時間較短， 可手觸摸瘢痕憩室， 所以越發更多醫師及患者接受。

5 討論

解決切口憩室應該從最根本降低剖宮產率做起， 目前考慮切口憩室多因素引起， 建議盡量減少多次剖宮產。注意子宮下段剖宮產切口選擇， 尤其作產后急診剖宮產， 避開切口兩側肌層厚薄不均， 縫合不可過密過緊， 避免導致切口缺血壞死。盡量使用延遲可吸收線， 保證切口有足夠愈合時間， 對于有感染傾向的孕產婦需充分抗感染治療。

對于剖宮產切口憩室的認識逐漸增多， 作者認為對于無癥狀的剖宮產術后切口憩室患者可考慮觀察并隨訪。若再次妊娠需嚴密監測是否存在憩室部位瘢痕妊娠及兇險性前置胎盤植入膀胱等風險。但目前并無報道提示剖宮產術后切口憩室患者再次妊娠增加其瘢痕妊娠及前置胎盤風險， 需更多數據支持。對于有癥狀患者有手術指征， 多數文獻建議手術治療為主。目前并無統一手術方案， 可根據患者具體情況選擇。

參考文獻

[1] 韋春姣. 剖宮產宮壁疤痕缺損的B超診斷及相關臨床研究. 中山大學， 2012.

[2] 丁景新， 陳建亮， 張宏偉， 等.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室.復旦學報（ 醫學版） ， 2012， 224（5）：506-510.

[3] 王曄， 朱芝玲. 61例剖宮產切口憩室的臨床研究， 復旦大學， 2013.

[4] 郭銀樹， 段華.宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的應用.中 國 微創外科雜志， 2011， 11（11）：1019-1021.

[收稿日期：2015-09-25]