右腋下小切口對先天性心臟病法絡四聯癥的手術治療

陳忠建　李芳　翟波　王鵬高　石磊　楊房　董向陽　崔亞洲　陳振良　于文波

【摘要】 目的 右腋下小切口手術治療先天性心臟病法洛四聯癥可行性。方法 79例法洛四聯癥患兒， 采用右腋下小切口在體外循環下行心內直視手術， 術前均行心臟彩超檢查， 其中單純法絡四聯癥35例， 法絡四聯癥合并其他畸形44例， 本組均在全身麻醉低溫體外循環下行法洛四聯癥根治術， 觀察手術結果。結果 本組患兒手術平均時間（65.9±11.4）min， 術后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全組死亡1例， 因左心發育不良、術后低心排死亡。二次開胸止血1例， 右側氣胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清創縫合， 均經治療后痊愈出院。隨訪3～36個月， 78例恢復良好， 切口愈合良好， 瘢痕較小， 無胸骨畸形， 復查心臟彩超情況均較好。結論 右腋下小切口可完成法洛四聯癥手術治療， 不但創傷小、恢復快、切口美觀， 也是較安全的手術方法， 值得推廣。

【關鍵詞】 右腋下小切口；先天性心臟病；法洛四聯癥 ；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.054

右腋下小切口具有創傷小、恢復快、美觀等優點。大多數只限于開展室間隔缺損、房間隔缺損等較輕的先天性心臟病治療。發紺型法洛四聯癥行右腋下小切口手術治療少之又少， 本研究對79例患兒行右腋下小切口手術治療法洛四聯癥取得了很好的療效， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005年7月～2015年5月， 79例法洛四聯癥患兒采用右腋下小切口在體外循環下行心內直視手術， 其中男43例， 女36例， 年齡5～75個月， 平均年齡（25.6±15.7）個月；體重5.3～31.8 kg， 平均體重（12.5.3±6.5）kg， 術前均行心臟彩超檢查， 其中單純法絡四聯癥35例， 法絡四聯癥合并其他畸形44例。

1. 2 手術方法 本組患兒均左側臥位、右腋下弧形切口， 第4肋間進胸， 將右側肺部向后牽壓， 右側膈神經前2 cm切開心包并懸吊。常規建立體外循環， 切開右房壁， 探查室缺大小、位置。用滌綸片或自體心包片5/0滑線連續修補室缺。切口右室流出道， 將增生肥厚的心肌修剪， 根據狹窄情況適當的補片， 本組手術一共有46例單純右室流出道加寬補片。有33例夸環補片， 均用自體心包片。伴有動脈導管術中結扎或縫扎， 復跳后5/0滑線連續縫合右房切口。停體外循環， 魚精蛋白中和肝素后在腋后線第7肋間置引流管一根。

2 結果

本組患兒手術時間平均（65.9±11.4）min， 術后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全組死亡1例， 因左心發育不良、術后低心排死亡。二次開胸止血1例， 右側氣胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清創縫合， 78例均經治療后痊愈出院。隨訪3～36個月， 患兒恢復良好， 切口愈合良好， 瘢痕較小， 無胸骨畸形， 復查心臟彩超右室流出道血流速均為2.5 m/L， 患兒活動量無異常。

3 討論

右腋下小切口手術逐步各大醫院相繼開展， 以創傷小、痛苦小[1]、美觀逐漸受到醫生和患兒家長的青睞， 尤其是對室間隔缺損、房間隔缺損手術治療。右腋下小切口治療法洛四聯癥較少， 曾有少量報道[2]。臨床醫生不斷對右腋下切口進行研究， 也在逐漸開展右腋下切口行肺動脈瓣狹窄疏通、左肺動脈狹窄的矯治， 目前已經對法洛四聯癥行右腋下切口開展了很多。腋下弧形小切口， 切開皮膚到肌層后要沿著肋間的走行切開肌層， 前面到胸大肌外緣為好， 向后可以延伸至腋下皮膚切口的長度， 這樣不會破壞胸大肌[3]， 前置不能越過胸廓內動脈， 后側可延長些， 避免胸膜過緊， 切口充分后， 用2個小胸撐將切口上下、前后各撐開。本組右腋下小切口長約5 cm左右， 無需劈開胸骨， 不會破壞胸骨的穩定性。再將右肺向后牽壓， 將胸腺摘除， 在右側膈神經前2 cm縱向切開心包并懸吊牽拉， 縫合兩針主動脈插管的荷包， 在建立體外循環中一定要輕柔， 避免過度刺激引起缺氧， 先將主動脈及上腔靜脈插管建立體外循環后， 再進行其他操作。

其中有69例從三尖瓣口修補室間隔缺損， 10例室缺膜周到干下， 三尖瓣口暴露室缺困難， 切開右室流出道修補室間隔缺損， 55例用自體心包片修補室缺， 24例用滌綸片修補。室缺修補后疏通流出道， 術中用5×12滌綸線單針在要切開的右室流出道處， 懸吊兩針， 在兩針之間切開， 在心臟停跳松弛下用懸吊針較易將右室流出道及肺動脈牽拉出來， 合并有動脈導管未閉的先分離、結扎或切斷縫合， 肺動脈及瓣環狹窄的將其右室流出道至左肺動脈切開。將右室流出道異常肌束減除， 用固定好的自體心包片加寬補片右室流出道及肺動脈， 為了更好地暴露出肺動脈， 縫合時將主動脈的灌注針暫時拔出， 切開的肺動脈兩邊緣， 用5×12滌綸線單針向兩側牽引， 這樣大部分肺動脈及左肺動脈暴露較好。要從切開左肺動脈最遠端沿著肺動脈切開緣向主刀緣的方向縫合， 再縫合第一助手一側肺動脈緣。這時第二助手左手用小拉鉤向膈面牽拉切開的右室流出道， 右手拿吸引器放置切開的肺動脈處吸引肺動脈回血。在加寬補片過程中一定要盡量縫合嚴密， 減少此處出血， 心臟復跳后有出血， 加針很困難， 這點很重要。在縫合時要選擇6/0 Prolene小針線， 縫合針距小、均勻， 助手拉線均勻適度， 縫合心包片杜絕形成貓耳朵， 減輕對心包片的牽拉而增大針眼。在加寬補片縫合肺動脈口后， 探子探查瓣口寬度時要適度， 防止張力過大增大針眼或撕破針眼處而引起出血， 縫合完畢復跳后， 探查右室流出道加寬補片處有無明顯出血， 如有， 可進一步加針縫合。調整停循環后， 再次探查補片處有無出血， 如有明顯的出血可以考慮再次加針， 但風險較大， 加針時注意補片的受力情況[4， 5]， 不要過度牽拉而引起大出血。如出現大出血考慮轉機輔助下再次縫合， 如有小的滲血， 考慮給予止血紗布壓迫、魚精蛋白中和肝素， 大部分會有好轉。

綜上所述， 右腋下小切口較傳統的正中切口創傷小、美觀、術后胸液少、利于護理等優點， 切口感染的幾率小， 減少了住院時間， 值得臨床應用， 也改變了正中切口對患兒今后的心理影響。本組中對跨環補片的病例稍偏少， 在今后的臨床中需不斷總結。

參考文獻

[1] 胡成壽.臨床微創心臟外科技術.合肥：安徽科技出版社， 2005：5.

[2] Pretre R， Kadner A， Dave H， et al. Right a xillaryincision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. Thorac Cardiovasc Surg， 2005， 130（8）：277-281.

[3] 王東進， 吳清玉， 楊秀濱， 等.右腋下直切口在體外循環心臟直視手術中應用.中國胸心血管外科臨床雜志， 2007， 14（6）： 468-470.

[4] 張德奎， 單清華， 樊鍵， 等.右腋下小切口胸骨下段小切口與胸骨正中切口的對比研究.中華實驗外科雜志， 2006， 23（2）： 250-251.

[5] Hagl C， Stock U， Haverich A， et al. Evaluation of different minimally inva sive techniques in pediatric cardiac surgery：is a full sternotomy always a necessity. Chest， 2001， 119（2）：622-627.

[收稿日期：2015-09-25]