腦室內顱內壓持續監測和階梯式治療重型顱腦外傷

梁才干　莫泉　林子同　譚達安

【摘要】 目的 探討腦室內顱內壓持續監測與階梯式治療重型顱腦外傷的臨床效果。方法 重型顱腦外傷患者74例， 均進行Spiegelberg腦室探頭置入顱內壓監測術。根據患者顱內壓情況給予相應的階梯式治療， 觀察顱內壓控制以及維持腦灌注壓的效果。結果 本組74例患者中， 預后良好55.41%（41/74）， 中殘9.46%（7/74）， 重殘18.92%（14/74）， 植物狀態8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）。結論 對重型顱腦外傷患者進行腦室內顱內壓監測， 并配合階梯式治療， 能夠有效控制顱內壓， 維持腦灌注壓， 對降低重型顱腦外傷患者的致殘率及致死率均有著較高的臨床意義。

【關鍵詞】 腦室內顱內壓持續監測；階梯式治療；重型顱腦外傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.003

Continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma LIANG Cai-gan， MO Quan， LIN Zi-tong， et al. Department of Neurosurgery， Zhaoqing City Huaiji County Peoples Hospital， Zhaoqing 526400， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma. Methods A total of 74 patients with severe craniocerebral trauma received monitoring of intracranial pressure by Spiegelberg ventricular probe. Related gradient treatment was provided in accordance with intracranial pressure in patients. Effects of intracranial pressure controlling and cerebral perfusion pressure maintaining were observed. Results Among the 74 patients， 55.41% of them with good prognosis （41/74）， 9.46% with moderate disability （7/74）， 18.92% with severe disability （14/74）， 8.11% with vegetative state （6/74）， and 8.11% with death （6/74）. Conclusion Implement of continuous monitoring of intracranial pressure and gradient treatment for severe craniocerebral trauma patients can effectively control intracranial pressure， and maintain cerebral perfusion pressure. This method contains important clinical significance in reducing disability rate and mortality rate in severe craniocerebral trauma patients.

【Key words】 Continuous monitoring of intracranial pressure； Gradient treatment； Severe craniocerebral trauma

目前研究表明， 由于顱腦外傷導致的腦受傷機制以及機體反應存在差異， 因此重型顱腦外傷患者的顱內壓水平變化較大[1]。研究顯示， 顯著顱內壓增高特別是頑固性顱內高壓是造成顱腦外傷患者致殘與致死的主要原因[2]。因此， 在患者入院后需要嚴格監測其顱內壓變化情況， 降低顱內壓水平， 維持適當的腦灌注壓， 是臨床治療重型顱腦外傷患者最為重要的環節[3]。本院通過對重型顱腦外傷實施腦室內顱內壓持續監測與階梯式治療， 取得了較好的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究共納入重型顱腦外傷患者74例， 均為本院2013年1月～2015年1月收治的病例。其中， 男51例， 女23例；年齡18～77歲， 平均年齡（44.3±10.9）歲；損傷原因：車禍傷52例， 墜落傷10例， 砸傷及打擊傷7例， 跌傷5例；術前格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale， GCS）：3～5分32例， 6～8分42例；傷后持續性昏迷56例， 一側瞳孔散大36例， 兩側瞳孔散大17例；入院頭顱CT分類：急性顱內血腫56例（單純硬膜外血腫7例， 硬膜下血腫28例， 腦內血腫13例， 多發性血腫8例）， 彌漫性軸索傷18例（Ⅰ級1例， Ⅱ級5例， Ⅲ級9例， Ⅳ級3例）；遲發性血腫形成11例；各種復合傷33例。

1. 2 納入標準 ①患者年齡≥18歲；②入院后經CT檢查， 符合重型顱腦損傷者；②入院時GCS評分3～8分者。

1. 3 排除標準 ①入院后經CT檢查發現環池受壓或消失， 瞳孔散大并腦疝形成， 需要進行急診手術者；②嚴重肝腎功能不全者；③既往有嚴重心、腦血管病變者；④合并嚴重胸、腹部外傷者。

1. 4 治療方法 74例患者均進行Spiegelberg腦室探頭置入顱內壓監測術， 有腦室外引流裝置。52例患者在接受顱內血腫清除術后給予腦室內顱內壓持續監測；15例患者先實施腦室內顱內壓持續監測發現顱內壓升高， 于通氣下進行開顱血腫清除術， 即在全身麻醉狀態下發現顱內壓>30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 并持續至少15 min， 此類患者CT檢查多發現血腫較小而腦腫脹情況較嚴重；另外7例患者為單純彌漫性軸索傷患者。患者腦室內顱內壓控制目標：開顱去骨瓣減壓骨窗5 cm×5 cm者控制在15 mm Hg以下， 開顱未去骨瓣減壓骨窗者控制在20 mm Hg以下， 同時腦灌注壓控制在60～90 mm Hg之間。階梯式治療的目標以及順序：常規基礎治療， 主要包括控制體溫、血糖、維持電解質平衡等。此外， 中心靜脈壓控制在5～12 mm Hg， 灌注壓控制在60～90 mm Hg， 動脈血氧分壓控制在75 mm Hg以上。對于存在躁動的患者， 應早期進行氣管切開， 并給予鎮靜劑。若患者肌張力較高， 可考慮給予肌松劑。保持患者呈頭高腳低位， 有利于腦靜脈的回流；甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈滴注， 并進行血漿滲透壓的監測；中等過度通氣動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 30～35 mm Hg， 控制患者體溫在32～35℃， 進行大骨瓣減壓術或內減壓。從下一階梯積極處理后腦室顱內壓仍高于治療閾值并持續30 min為升級到上一階梯的治療， 如患者短期內腦室顱內壓升高>30 mm Hg。對于此類患者， 應再次進行CT檢查， 必要時給予急診手術。38例患者治療中采用了機械通氣， 使用時間3 d～ 3個月。

2 結果

74例患者中一次性腦室穿刺成功70例， 其余4例再次穿刺成功。額角Kocher點穿刺50例， 額角Paine點穿刺17例， 枕角1例， 術中顳角開放探頭留置至三角區6例。留置時間4～10 d， 其中5～8 d者最多， 為68例。躁動患者共49例， 46例均給予咪唑安定靜脈滴注， 劑量為2～5 mg/h；其余3例給予丙泊芬靜脈滴注， 劑量為100 mg/h。18例經鎮靜劑使用后肌張力仍較高于機械通氣后出現呼吸拮抗的患者給予萬可松靜脈滴注， 劑量為2～5 mg/h。所有患者給予腦脊液引流， 引流量為30～300 mg/d。有6例患者腦室顱內壓未超過治療閾值因此未給予甘露醇， 對于控制目標可以根據情況給予不同劑量的甘露醇（0.25～0.50 g/kg）。10例患者因腦室顱內壓頑固性升高， 經CT復查發現為遲發性血腫或腦腫脹加重， 及時進行大骨瓣減壓， 其中2例為雙額高冠狀減壓， 8例為額顳大骨瓣減壓。4例實施大骨瓣減壓術的患者術后再次接受減壓術， 1例患者進行腦室顱內壓監測后實施了3次開顱手術。第1次因腦室顱內壓增高明顯， CT檢查提示遲發性硬膜外血腫， 給予手術清除血腫；后患者表現為頑固性腦室顱內壓升高， 分別進行了雙側額顳大骨瓣減壓術以及內減壓術。

術后對患者進行了3～18個月的臨床隨訪， 平均隨訪時間（6.3±4.0）個月。根據格拉斯哥預后評分（GOS）， 74例患者中預后良好55.41%（41/74）， 中殘9.46%（7/74）， 重殘18.92%（14/74）， 植物狀態8.11%（6/74）， 死亡8.11%（6/74）， 與患者入院時GCS評分直接相關。見表1。

3 討論

目前研究認為， 重型顱腦損傷患者的腦室顱內壓變化較大， 即使患者入院時GCS評分相同， CT表現類似， 但腦室顱內壓卻可出現較大的差異[4， 5]。患者的腦室顱內壓如果處于正常范圍， 進行大量脫水就可能導致心肺負荷過大以及水電解質紊亂的發生， 從而加大了監測治療的難度[6]。反之， 若患者顱內壓水平控制不佳則可能導致顱內高壓的惡性循環， 進而造成顱內壓的頑固性升高， 腦灌注不足發生腦缺血， 直接影響到患者的致殘率及致死率[7]。有研究表明， 通過分析腦室顱內壓監測以及腦室外引流， 可以顯著降低顱腦損傷患者的死亡率。其中， 實施腦室顱內壓監測與腦室外引流組患者死亡率為21%， 明顯低于不用組的34%[8]。

目前研究表明， 能夠影響腦室顱內壓的因素較多， 因此需要鑒別并根據情況進行階梯式療法[9]。階梯式療法于2004年首先由Buncok等人提出， 其主要目的在于采用創傷性較小的干預措施， 以期達到理想的腦室顱內壓控制效果[10]。在前一水平如果能夠控制理想腦室顱內壓， 即可不再進行后一水平的干預治療， 從而有效的避免了因治療不當造成的不良后果。如大劑量給予甘露醇可導致患者循環容量出現嚴重不足， 并引起電解質紊亂以及腎功能損傷等。

目前研究表明， 適當的有效循環容量以及血壓水平是維持患者適當腦灌注壓的保障[11]。因此， 根據情況合理給予鎮靜、鎮痛、肌松等治療， 既能夠緩解患者的顱內高壓， 還能夠降低患者躁動與意外拔管的發生率。開放腦室外引流是目前降低腦室顱內壓較為有效的一種方法， 由于重型顱腦損傷患者的腦順應性較差， 壓力-容積指數變小， 因此放出較少的腦脊液即能夠較大程度上降低患者的腦室顱內壓。甘露醇的采用一般根據患者腦室顱內壓控制情況以及血漿滲透壓監測， 強調甘露醇的降顱內高壓作用而非預防顱內壓升高的作用。有研究顯示， 當血漿滲透壓超過320 mOsm/L時， 加大甘露醇的劑量能夠導致腎功能損傷但不能增加脫水、降顱內壓的效果[12]。對于腦室顱內壓持續在25 mm Hg以上的患者， 可考慮進行大骨瓣減壓術以降低顱內壓。若仍無法有效降低顱內壓水平， 則可采用內減壓術。

綜上所述， 對重型顱腦外傷患者進行腦室內顱內壓監測， 并配合階梯式治療， 能夠有效控制顱內壓， 維持腦灌注壓， 對降低重型顱腦外傷患者的致殘率及致死率均有著較大的臨床意義。

參考文獻

[1] 中國醫師協會神經外科醫師分會， 中國神經創傷專家委員會. 中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識.中華神經外科雜志， 2011， 27（10）：1073-1074.

[2] 王校偉.腦室、腰大池置管顱內壓監測階梯降顱內壓治療腦出血患者45例療效觀察.山東醫藥， 2014， 54（34）：104.

[3] 練曉文， 陳建良， 侯春艷， 等.持續顱內壓監測在額葉腦挫裂傷中的應用.浙江臨床醫學， 2014， 16（10）：1605-1607.

[4] Scalzo F， Liebeskind D， Hu X. Reducing false intracranial pressure alarms using morphological waveform features. IEEE Trans Biomed Eng， 2013， 60（1）：235-239.

[5] Calisto A， Galeano M， Serrano S， et al. A new approach for investigating intracranial pressure signal： filtering and morphological features extraction from continuous recording. IEEE Trans Biomed Eng， 2013， 60（3）：830-837.

[6] 石小斌.顱內壓監測下腦室外引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的應用.中國實用神經疾病雜志， 2015， 18（4）：88-89.

[7] 曹合利， 田恒力， 陳世文， 等.持續顱內壓監測在高血壓性腦出血中的應用.中國微侵襲神經外科雜志， 2012， 17（8）：341-343.

[8] 陳海平.腦室內顱內壓監測在急性重型顱腦損傷中的應用分析. 中外醫療， 2015， 34（7）：1-2， 7.

[9] 劉科峰， 吳智遠， 龔堅， 等.有創顱內壓監測和階梯式方案治療進展性腦挫裂傷.臨床神經外科雜志， 2014， 11（5）：363-366.

[10] Kawoos U， Meng X， Huang SM， et al. Telemetric intracranial pressure monitoring in blast-induced traumatic brain injury. IEEE Trans Biomed Eng， 2014， 61（3）：841-847.

[11] 李振海.顱內壓監測在腦出血治療中的應用.中國衛生標準管理， 2015（16）：42-43.

[12] Karvellas CJ， Fix OK， Battenhouse H， et al. Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure： a retrospective cohort study. Crit Care Med， 2014， 42（5）： 1157-1167.

[收稿日期：2015-11-16]