從仲景“陽病見陰脈者死”探討老年性肺炎的中醫證候學特點

王冉然，張 偉

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2 山東中醫藥大學附屬醫院

從仲景“陽病見陰脈者死”探討老年性肺炎的中醫證候學特點

王冉然1，張 偉2

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2 山東中醫藥大學附屬醫院

從《傷寒論》原文”陽病見陰脈者死”的角度，論述老年性肺炎中醫證候學的特點，揭示“陽病”中出現“陰脈”的臨床意義以及老年性肺炎的發病機制和病情進展特點，為臨床治療提供新思路。

《傷寒論》;陽病;陰脈;老年性肺炎;中醫;證候學

肺炎是老年人常見的感染性疾病之一，也是導致死亡的重要原因［1］。老年性肺炎，常因缺乏明顯的呼吸道癥狀，極易被家屬，乃至醫生忽視，容易造成漏診、誤診，從而延誤治療。1892年William Osler對老年人肺炎進行了描述：“老年性肺炎可以是隱匿的，沒有寒戰，咳嗽、咳痰輕微”［2］。張仲景在《傷寒論·辨脈法第一》中提出“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！笨梢娫缭跀登昵?，仲景就對疾病的預后作了初步推測，告誡后世醫者，當疾病應有表現與實際表現不符時，要提高警惕，辨明陰陽寒熱虛實，才可遣方用藥，方能達到良好的治療效果。

1 “陽病”中出現“陰脈”的臨床意義

1.1 何為陽病“陽病”一詞，首見于《黃帝內經》。常指陽熱亢盛有余或陰虛不制陽而虛陽偏盛的病變，臨床上表現為熱象，包括“實熱”和“虛熱”，就病位而言，凡在表、在上、在左、在背、在腹、在陽經、在氣者為“陽病”。

在《傷寒論》中，陽病具體表現在“三陽經”即“太陽”“陽明”“少陽”的病變，常以正盛邪實、抗病力強、病勢亢奮，表現為熱、為實。具體而言，“太陽”主表，“太陽”受邪，常表現為發熱、惡寒、頭項強痛、脈浮為特征。“陽明”主里，陽明經證屬實熱證，以身大熱、不惡寒、大渴引飲、心煩燥擾、腹滿痛、脈洪大或沉實為特征?！吧訇枴敝靼氡戆肜?，少陽證指邪犯少陽膽腑、樞機不運、經氣不利，以寒熱往來、胸脅口苦、脈弦為特征。正如《傷寒例·第三》中言“尺寸俱浮著，太陽受病也，當一二日發。其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強”“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發。其脈夾鼻絡于目，故身熱目疼鼻干，不得臥”“尺寸俱弦者，少陽受病也，當二三日發。其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾”。由此可見，陽病中出現的脈象多為“浮”“長”“弦”脈，多表現為熱象，此時陽氣亢盛，可以抗邪外出，一般提示預后較佳。故張仲景云：“凡傷于寒，則為病熱，熱雖甚，不死?！?/p>

肺炎，中醫學多歸結為“風溫”范疇。初起時，多表現為衛分證，證見“發熱、微惡風寒、無汗或少汗、咳嗽、舌邊尖紅、苔薄白或黃、脈浮數”；進一步發展為氣分證(痰熱壅肺)，證見“高熱煩渴、胸痛、咯黃痰或帶血、舌紅苔黃膩、脈滑數或大”，再進一步發展為心營證(熱入心包)，證見“高熱暮甚、煩躁、氣急、神昏譫語、舌蹇肢厥、舌紅絳、脈細滑數”。在疾病發展的總趨勢上，可以認為肺炎是陽病的一種，多表現為“發熱、惡寒、心煩”而其脈象多應表現為“浮、洪大、數”等陽脈。

1.2 何為陰脈《傷寒論·辨脈法第一》中曰：“脈有陰陽，何謂也？”答曰：“凡脈大、浮、數、動、滑，此名為陽也。脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。”在此，大抵脈來緊張有力、脈勢強盛流利，顯現部位較淺，頻率較快者，屬于陽脈。凡脈來松弛無力、滯澀不暢、顯現部位較深、頻率較慢者為陰脈［3］。脈象的變化，反映了體內氣血盛衰和正邪的消長。

1.3 臨床意義脈象是手指感覺脈搏跳動的形象。人體的血脈貫通全身，內連臟腑，外達肌表，運行氣血，周流不休，所以，脈象能夠反映全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息。脈象的產生，是心臟搏動，心氣盛衰，脈管通利和氣血盈虧及各臟腑協調綜合作用的結果。脈道必賴血液以充盈，因而血液的盈虧直接關系到脈象的大?。粴鈱訇栔鲃?，血液的運行全賴氣的推動，脈的壅遏賴于營氣的固攝，心搏的強弱和節律亦賴于氣的調節。若氣血不足，則脈象細弱或虛軟無力；氣滯血瘀，可以出現脈象細澀而不利。在陽熱性疾病中，出現微弱、澀滯、遲緩的“陰脈”，常提示患者正氣不足，陰液虧虛，抗病能力較差，預后不佳。

2 老年人特殊的生理特點

《素問·生氣通天論篇》中說：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”隨著年齡的增長，人體各項機能均衰減，陰精耗竭，陽氣亦衰少，故出現了老年人“陽氣衰微、陰液自半”的生理特點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭印迤?，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面始焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……丈夫……五八，腎氣衰，發墜齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。”形象描述了隨著年齡的增長，臟器功能逐漸衰退，人的容顏、形體和生理功能均隨之出現衰老退化的現象。老年患者由于受到各種因素的影響，自身陽氣不足或受到損耗，不僅會出現自然衰老進程加速的現象，而且會變生出各系統各種疾病。陽氣的不足和陰精的過度損耗，正是老年人衰老和患病的關鍵因素［4］。老年性肺炎的并發癥較多，大部分與原有的多種慢性基礎疾病有關，并發癥成為老年性肺炎死亡的重要原因［5］。

3 老年性肺炎的中醫證候學特點

老年性肺炎，體現了仲景言陽病見陰脈預后不佳的特點。因其正氣不足，不能衛外而為固，故抗病驅邪的能力大大下降，患病后病位較深、病情較重、纏綿難愈，繼而出現沉脈、遲脈、澀脈；因其腎精虧虛，關節四肢失其濡養，陰血津液化生無源，無以充盈血脈繼而出現細脈、芤脈等脈象。老年人基礎體溫較低，對感染后的發熱反應能力較差，即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰高熱咳鐵銹色痰癥狀，故出現了與普通肺炎迥異的臨床表現。

老年人陽氣虛衰，無力推動津液運行，造成津液停聚，聚而成痰，病久見瘀，瘀血阻滯經脈，從而形成了痰飲、瘀血等病理產物。老年人肺炎是在正氣不足的基礎上，感受風熱或風寒病邪入里化熱所致［6］。在病變過程中，機體正氣虧虛是內因，感受熱毒之邪是外因，故正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［7］。本虛是老年性肺炎發病的內在基礎，也是造成老年性肺炎高死亡率的關鍵。故扶正祛邪應是其總的治療原則。正如吳生元教授所說，在老年性疾病的治療過程中，要強調溫扶陽氣，只是一味攻邪并不能起到良好的效果。最新研究［8］也發現老年性肺炎病死率與宿主因素如年齡和體能狀況等密切相關，而與肺炎的嚴重程度和對耐藥菌治療失敗無關。當人類處于衰老期時，其免疫功能表現為衰弱狀態，補益類中藥能改善機體內分泌系統和生物活性物質的代謝及營養狀態等的病理變化，這些功效能為改善免疫功能奠定基礎，并且可直接或間接地作用于免疫系統，改善虛證患者的免疫病理變化使其恢復正常狀態［9］。老年人機能減退，氣血日衰，臟腑機能衰減，病多表現為虛證，或虛中夾實。因而，應多采用補虛之法，或攻補兼施，用藥量亦應較青壯年減少，中病即止。

4 總結

肺炎這個臨床多見“高熱、寒戰、心煩、口渴”的“陽病”在老年群體中卻出現了低熱甚至不發熱，乏力、嗜睡、納呆、倦怠、精神不振、脈沉遲無力的“陰象”，提示機體正氣不足，已無力抗邪，老年人命門火衰，腎陰耗竭，極易出現“亡陰”“亡陽”的危象，預后不佳。此時應當“先補后攻”或“攻補兼施”，老年人正虛為主，機體不耐受攻伐，此時若一味祛邪反而更傷正氣。故當先扶正以助正氣，正氣能耐受攻伐時再予以祛邪，可免“賊去城空”之虞。若邪氣乖張，病情惡化迅速，亦應兼顧祛邪。

［1］ 李佩珍，柯會星.90例老年人肺炎病理與臨床診斷［J］.中華老年醫學雜志，1995，14(3)：156-158.

［2］ Cassel CK，Lepzig R，Cohen HJ，et al.Geriatric medicine：an evidence based approach［M］.4th ed.New York：Springer，2003：152.

［3］ 董正華.《傷寒論》脈陰陽含義淺析［J］.醫古文知識，1993(3)：22-23.

［4］ 杜義斌.吳生元教授“扶陽”為特色治療老年病經驗拾萃［J］.實用中醫內科雜志，2011，25(2)：8-10.

［5］ 王雁翎，馬艷花.老年性肺炎的臨床特點及治療分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(3)：128.

［6］ 李建生，李素云.老年人肺炎中醫治療［M］.北京：中國中醫藥出版社，1997：36-37.

［7］ 李猛，王成祥，徐紅日，等.正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［J］.中醫藥臨床雜志，2011，23(4)：353-354.

［8］ Almirall J，Rofes L，Serra-Prat M，et al.Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly［J］.Eur Respir J，2013，41(4)：923-928.

［9］ 李忠.免疫中藥學［M］.鄭州：河南醫科大學出版社，1996：45.

Discussion on TCM Symptomatology of Senile Pneumonia from Yang Diseases Die of Yin Meridians of Zhongjin

WANG Ranran1,ZHANG Wei2
1 Shandong University of Chinese Medicine,Jinan 250014,China;
2 Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine

R56

A

1004-6852(2016)11-0047-03

2015-10-26

王冉然(1991—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：呼吸系統疾病的診治。