謝興文主任醫師辨治痛風性關節炎經驗舉隅*

王春亮，徐世紅，李鼎鵬，呂立桃指導：謝興文

1 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫院

謝興文主任醫師辨治痛風性關節炎經驗舉隅*

王春亮1，徐世紅2，李鼎鵬1，呂立桃1指導：謝興文

1 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫院

從對病因病機的認識、辨證分期治療和治未病3方面介紹了謝興文主任醫師辨治痛風性關節炎的經驗。

痛風性關節炎；中醫藥療法；謝興文

痛風是由于體內嘌呤代謝長期發生紊亂，致血尿酸過高而引起的疾病，其臨床特點包括高尿酸血癥，急、慢性關節炎反復發作和軟組織損傷等。近年來，痛風發病率逐漸升高，且呈年輕化趨勢［1］。痛風性關節炎的治療目標通常以迅速緩解癥狀為主。現臨床常用的秋水仙堿、非甾體類抗炎藥(NASIDs)等藥物可以迅速緩解疼痛、控制尿酸水平、減少尿酸鹽沉積，但大多存在明顯副作用和復發率較高等弊端。中醫對痛風的認識，諸醫家各有見解，如國醫大師朱良春［2］冠其名為“濁瘀痹”；范冠杰教授［3］認為濕熱閉阻是其核心病機、根本原因和決定性因素，并貫穿整個發病過程；鄧運明教授［4］認為該病病因病機為脾失健運、濕熱痹阻、經絡瘀滯。

謝興文主任醫師為碩士研究生導師，甘肅隴中正骨學術流派傳承人，上海石氏傷科高級研究員，甘肅省衛生廳領軍人才，中華中醫藥學會骨傷科專業委員會委員，國家中醫藥管理局“十一五”重點專科學術繼承人。長期從事醫療、科研工作，學術造詣精深，臨床經驗豐富，對骨傷病形成了獨特的診療方法，療效頗好。茲將其治療痛風性關節炎的經驗介紹如下：

1 審病求因，強調本虛標實

痛風性關節炎屬中醫學“痛風”“痹證”“歷節”范疇。歷代醫家對痛風的認識主要偏重于外邪，如朱丹溪在《丹溪心法·痛風》中指出：“六氣中，濕熱為患者十之八九。”又在《格致余論·痛風》中言：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”認為人體陰陽失衡，外感濕邪兼雜風寒、風熱，痰濁內蘊，氣血凝滯不通，濕熱流注關節，痹阻經脈，導致痛風，將病因主要歸于外邪。然而也有醫家認為本病主要為臟腑失調所致，如龔廷賢《萬病回春》言：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多。”認為飲食導致臟腑瘀熱，內伏邪毒是其重要原因。《備急千金要方》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱，赤、腫、疼痛也。”強調了臟腑熱毒與痛風的關系。鑒于此，并結合臨床實踐，謝興文主任醫師認為本病屬本虛標實，脾腎肝虛弱為致病之本，濕、熱、瘀、毒等病理產物為致病之標。內因即本虛，為致病之根源，外因即風寒濕熱邪，是其誘發及加重因素。始終抓住本虛標實這一基本病理特點是治療的主線。

脾居中焦，主運化水液，轉輸精微，為水液升降輸布之樞紐，若脾胃虛弱，或思慮勞倦等傷脾，致脾失健運，精微不化，氣、血、津液代謝障礙，加之(或)飲食不節，嗜食肥甘厚膩，濕濁不化，郁久化熱，與氣血相搏，血熱致瘀，痹阻經絡，流注關節，發為痛風；腎為先天之本，若腎氣虧虛，蒸騰氣化失常，氣機失和，水液停留，遇誘因引動，則化為濕濁瘀毒積熱而流注關節肢體經絡，痹阻經絡關節，不通則痛，發而關節肌肉紅腫熱痛。此濕熱之邪又會客留于腎，惡性循環；肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，促進津液的運行輸布，若先天稟賦不足或后天失養或飲食勞倦導致肝陰虛，肝失疏泄而致氣機受阻，不能輔助腎將體內濕濁瘀毒自小便而解，則體內濕濁瘀毒愈發沉滯，加重病癥。故機體正氣虧虛，臟腑功能失調，加之外邪，致濕、熱、瘀、毒互挾而流注關節，阻滯脈道是其致病關鍵。

2 辨證施治，注重分期制宜

謝興文主任醫師根據長期的臨床實踐，把痛風分為急性期，緩解期，間歇期，變形期4期。并根據各期不同的疾病特點，總結出相應的治療痛風的方法。

2.1 急性期——重解熱毒，佐以通絡若患者飲酒或進食高嘌呤食物，徒步行走或運動時間過長誘發，且多夜間發作，關節紅腫熱痛明顯，屈伸不利，以第一跖趾關節和趾間關節多見，或見于足背、踝、足跟、腕、手指等關節，這一發作類型多屬痛風急性發作期。其癥多見局部紅腫熱痛、膚色暗紅、觸之局部灼熱，得涼則舒，壓痛明顯、關節活動受限、站立或行走疼痛加劇，可伴發熱、口苦、口渴、心煩，小便黃赤、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑或數。謝興文主任醫師認為此期核心病機為熱、濕、毒閉阻經脈，流注關節所致，其中，熱最為突出。因此，遵循急則治其標的原則，清熱利濕解毒是此期治療的重點，但為了有效緩解疼痛，疏通經脈，應同時加活血通絡之品。總的治則為清熱利濕，通絡止痛。基本藥物組成為忍冬藤30 g，牛蒡子15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，川芎10 g，澤蘭10 g，木瓜10 g，僵蠶15 g，地龍15 g。方中忍冬藤性味甘寒，清利濕熱、解毒、通絡止痛，善治風濕熱痹，關節紅腫熱痛，屈伸不利等癥，重用為君；牛蒡子、黃柏、蒲公英，能清熱燥濕解毒，消腫止痛；木瓜、澤蘭舒筋活絡和血，祛濕除痹，使濕熱從內而解；川芎活血行氣，祛風止痛。上述6味共為臣藥；地龍清熱通絡以止痛；僵蠶化痰散結，止痙止痛，二者共奏祛風通絡、散結止痛之功效，是為佐藥。全方以清利濕熱之藥為主，輔以舒筋活絡和血之品，邪正兼顧，共奏清熱利濕，解毒化濁、祛瘀止痛之效。現代藥理研究也已證實，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集，減少周圍血管血栓形成，增加血流量的作用［5］；牛蒡子提取物能明顯抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹程度，降低10%蛋清致小鼠足跖腫脹程度，說明其有顯著的抗炎作用［6］；川芎中所含的川芎嗪有鈣離子拮抗作用，能舒張血管發揮抗血管痙攣作用，較好改善機體的缺氧狀態，降低毛細血管通透性，抑制血小板聚集［7］。這從現代醫學角度反應了該方的部分作用機制。

2.2 緩解期——巧利濕濁，兼調臟腑患者關節紅腫熱痛明顯緩解，活動改善，可歸為緩解期，但此期常伴肢重乏力、倦怠納差、腰膝酸軟、舌淡或暗或有瘀點瘀斑、苔白膩或黃膩、脈弦滑。咎其原因，謝興文認為此期熱毒雖解，但因濕性黏滯，纏綿難盡，濕性重濁，痹阻經絡關節而致，此時若進行實驗室檢查，通常顯示血尿酸偏高。此期以脾虛濕盛、腎虛肝郁為主，應在治標的基礎上兼顧改善臟腑功能，謝興文主任醫師擬定利濕化濁，健脾益腎的治療原則，用藥常在除濕清熱的基礎上配用健脾益腎之品。同時還注重經方的運用，并結合患者的臨床表現靈活加減。如常用薏苡仁、蒼術、土茯苓、當歸、黃芪、黃柏、萆薢、威靈仙、牛膝等為基本方。此方以明代方賢《奇效良方》中的薏苡仁湯為主方，結合本期病機演變而來。若患者腰膝酸軟，小便清長者加淫羊藿、肉桂；若伴脘腹痞滿，腹脹，大便稀溏者加砂仁、澤瀉、山藥；若伴關節酸楚隱痛，屈伸不利，加秦艽、地龍；若肢腫色暗，舌紫瘀斑，可酌加丹參、延胡索；若兼水濕者酌加車前子、金錢草、赤小豆。根據臨床觀察，此法可有效祛除濕邪、調整臟腑，患者反映頗好。

2.3 間歇期——調補脾腎，防止復發經過前兩期的治療，此期患者已無明顯臨床癥狀，血尿酸水平亦或正常，謝興文主任醫師強調此時是對患者機體臟腑功能進行調理和穩固的關鍵時期，把握好此期將減少甚至預防痛風的再發作。由于痛風患者久病脾腎虛弱，應謹防脾胃虧虛再生濕熱，治療重在健脾益腎，常用經典方四君子湯加枸杞子、杜仲、牛膝等進行適當調理，形體肥胖、痰濁壅盛者加瓜蔞、陳皮等化痰去脂藥，同時注意健康飲食，如此，則脾胃健則濕無以生，肝腎強則痹無以成。謝興文主任醫師囑咐在此期間，要定期監測血尿酸，如果尿酸偏高，或者飲食不慎，進食高嘌呤食物，則建議改服上述緩解期方藥或平時不定期服用，起到預防鞏固之效果。

2.4 變形期——止痛去石，內外合治若痛風日久不愈或緩解期和間歇期調護不當，則易反復發作。此期常伴關節處痛風石形成，甚至伴有腎臟病變，癥見關節腫大畸形，屈伸不利，肌膚色紫暗，常有皮下結節，甚則潰破，局部發熱刺痛，或腰部酸痛，體倦肢腫，尿濁，舌質紫暗，有瘀斑，苔黃膩，脈滑。謝興文認為本期患者多因濕熱蘊結日久，聚毒生痰，瘀阻關節經絡或客留于腎所致，治療應祛瘀化痰，解毒散結。藥物組成：制南星15 g，土鱉蟲15 g，白芥子10 g，川牛膝12 g，丹參15 g，穿山甲9 g，半夏12 g，全蝎15 g。有小便不利者加石韋，海金砂等排石利尿藥；熱毒甚者加山慈菇，白花蛇舌草等以清熱解毒。謝興文主任醫師并不拘泥于單一療法，如對于關節疼痛明顯者常配以活血化瘀、通絡止痛之膏劑外敷或中藥離子導入等；對于破潰創面，則進行清創處理，輔以斂瘡生肌藥物；痛風石較大符合手術指征者，則切開取石。

3 痛風防治，貫徹“防”字當先

謝興文主任醫師注重宣教，尤為強調“治未病”思想在痛風病防治中的重要性。他認為，隨著生活節奏的加快和生活方式的改變，飲食不節，貪涼飲冷，縱欲勞累，均易損傷脾腎，加之嗜食肥甘辛辣，致嘌呤、脂肪攝入過多而易引發本病。故建議平時應加強鍛煉，調暢情志，規律飲食，切勿貪涼飲冷，少食動物內臟，厚味膏湯，煎炸燒烤，魚蝦海鮮，酒類等助濕生熱之品，宜適當食用新鮮果蔬，注重飲水。血尿酸偏高之人則應嚴格控制尿酸水平。肥胖癥、高血壓、糖尿病等疾病患者要積極治療，防治誘發本病。若不慎發為痛風，應及早配合治療，以防疾病加重，變生他病。另愈后要鞏固治療，養成良好生活習慣，減少復發。

4 典型病例

患者，男，43歲，2014年7月9日初診。主訴：右第一跖趾關節劇烈疼痛14小時。患者7月8日下午飲酒夜宵，回家后夜間突然右第一跖趾關節劇烈疼痛，痛不可耐，難以入睡，活動受限。癥見：右第一足趾紅腫疼痛，活動受限，行走困難，口苦、口干，心煩，腹脹，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈數。查體：形體微胖，表情痛苦，右第一跖趾關節皮膚紅腫，皮溫增高，壓痛明顯，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西醫診斷為急性痛風性關節炎；中醫診斷為痹癥，屬急性期，辨證為濕熱郁閉，治以清熱利濕解毒。謝興文主任醫師給予方藥：忍冬藤30 g，虎杖20 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，蒼術10 g，薏苡仁15 g，生地黃10 g，地龍10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚2次分服。服藥期間忌飲酒，海鮮，油膩等高嘌呤食物，注意飲食清淡，多飲水。患者2014年7月16日二診，足趾疼痛明顯緩解，壓痛減輕，活動行走自如，但仍有納差，大便稀溏，舌暗，苔黃膩、脈滑。復查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。謝興文主任醫師認為此時已進入緩解期，應標本兼治，擬利濕化濁，健脾益腎的治療原則，方藥：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，澤蘭10 g，僵蠶15 g，地龍15 g，蒼術15 g，當歸10 g，川牛膝10 g。9劑，服法同前。2014年7月26日三診，患者足趾已無疼痛，活動自如，納可，二便調，舌脈亦無濕相。復查血尿酸417 μmol/L、血沉16 mm/h，囑患者健康飲食，戒除煙酒，5個月后隨訪未見復發。

［1］ 袁昕.痛風與高尿酸血癥的流行病及臨床治療進展［J］.中國醫療前沿，2010，5(20)：50-52.

［2］ 田華，顧冬梅.朱良春教授治療痛風性關節炎經驗介紹［J］.新中醫，2010，42(9)：132-133.

［3］ 謝雯雯.范冠杰治療急性痛風性關節炎經驗［J］.遼寧中醫雜志，2013，40(9)：1766-1767.

［4］ 李華南，劉峰，涂宏，等.鄧運明教授從脾胃辨證論治痛風經驗［J］.南京中醫藥大學學報，2014，30(2)：180-182.

［5］ 魯思愛.忍冬藤的化學成分及其藥理應用研究進展［J］.臨沂大學學報，2012，34(3)：132-134.

［6］ 黃少花，黃禮德，劉勝利，等.牛蒡子提取物鎮痛抗炎作用的實驗研究［J］.右江民族醫學院學報，2012，34(1)：7-9.

［7］ 金玉青，洪遠林，李建蕊，等.川芎的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中藥與臨床，2013，4(3)：44-48.

Chief Physician XIE Xingwen′s Experience in Treating Gouty Arthritis by Syndrome Differentiation

WANG Chunliang1,XU Shihong2,LI Dingpeng1,LYU Litao1Director：XIE Xingwen
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

R589.1

A

1004-6852(2016)11-0041-03

2015-11-08

蘭州市科技計劃項目(編號2013-4-86)。

王春亮(1989—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：骨傷科疾病的中醫藥防治。