傷口造口專科護士核心能力指標的研究進展

夏　琪，溫賢秀

(1.川北醫學院護理學院，四川 南充　637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都　610072)

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傷口造口專科護士核心能力指標的研究進展

夏琪1，溫賢秀2

(1.川北醫學院護理學院，四川 南充637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都610072)

本文通過對傷口/造口專科重要性及相關概念進行介紹，總結和分析國內外傷口/造口專科護士核心能力指標的研究現狀，提出了構建傷口/造口專科護士核心能力指標的啟示，這對我國傷口/造口專科化的發展具有重要意義。

傷口；造口；專科護士；核心能力；指標

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1944.010.html

隨著人口老齡化及車禍等創傷事故發生率不斷增加，疾病所致慢性感染性創口和人工造口逐年增多，為傷口、造口失禁護理提供了發展空間[1]。根據資料顯示，到2025年，全球估計將有超過4億的糖尿病患者，在亞洲、非洲和南美洲增長最快，急性和慢性難愈合傷口將成為兩個獨立的流行病病因[2]。Willis[3]在一份關于美國城鎮醫院對部分傷口造口失禁(wound ostomy continence，WOC)專科護士的調查研究表明：WOC專科護士顯著減少了臨床醫生治療和使用醫用耗材的醫療費用，一年節約支出87 000美元，壓瘡發生率從15%下降到3.2%。加拿大Baich等[4]在2010年利用9個數據庫，做了定性資料分析，結果顯示1/3的家庭照顧病人有傷口護理的需求，往往是老年人和慢性疾病，WOC專科護士在減少醫院就診次數、減少傷口愈合時間、成功治愈、減少傷口護理成本、減少急救及再入院等9個方面作用顯著，可見傷口護理的貢獻不僅是積極的，而且是必要的。近來，國內各專科護士核心能力的研究和探討日益增多，越來越多醫院管理者開始關注并研究護士的核心能力，并意識到基于核心能力對護士培養的重要性[5]。由此可見傷口/造口這一領域引起了全球的關注，為此該領域專科護士的作用越來越受到人們高度重視，與傷口/造口專科護士作用相對應的核心能力指標的討論也開始被國內外專家提出。本文對國內外傷口、造口專科護士核心能力的現狀進行分析和綜述，以便對我國本專業專科護士核心能力指標的構建提供參考。

1　相關概念

1.1核心能力著名的管理學家Prallalad和Gary將核心能力(core competence)界定為組織內部經過整合了的知識結構和技能，尤其是關于怎樣整合知識和協調多種生產技能，即一個組織中的積累性學識，具有很高的可保持性[6]。2003年，國際護士會(International Council of Nurses，ICN)提出護士核心能力是以護理專業為基礎，經過培訓后，擁有提供安全及合乎倫理準則的護理服務所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質并能自主地參與法律法規允許范圍內的三級保健[7]。加拿大Eskes等[8]認為核心能力如同在特定的領域環境中擁有足夠的功能并且能用自身的態度和價值觀念去整合知識和技術去實踐的能力。Axley[9]認為核心能力是指人們完美地完成某項工作所需的技能和能力。中國香港護士管理局[10]將其定義為“接受護理教育后注冊護士(普通科)在開始執業時理應具備的必要才能，足以為公眾提供安全、有效和合乎道德的護理服務”。樊落等[6]則將護理核心能力界定為“護士在規定的護理環境中把系統的專業知識、技能和才能累積形成的有機整合力”。可見國內外學者均認為核心能力是可維持個體在一定時期內維持競爭優勢的能力，是具體的、固有的、整合的應用型的技能、態度等在動態中的有機整合力。

1.2傷口/造口專科護士歐美國家認為，專科護士是指符合基本要求的護士在某一專科領域進行為期數月的培訓后，具備了本專科護理專業能力并經考核合格后獲得本專業專科資格證書的注冊護士[10-11]。郭彩霞等[12]的研究認為專科護士(CNS)是指在某個臨床護理領域中具有豐富臨床經驗、高深的技能與知識，能向病患直接提供高質量護理服務的護士，是“高級臨床護士”(APN)中的一種專業分工及專門化角色的稱謂。胡愛玲等[13]認為臨床專科護士是指擁有豐富的知識和臨床經驗、高超的專業技能，在臨床特定的護理領域，實現提高護理質量、降低成本的目標，為護理專業化的發展提供先進的模式和方向的護士群體。對比歐美國家和我國，盡管都對專科護士提出了更高的專業的要求，但歐美國家對專科護士的要求有一定基礎條件，明確規定具備至少本科學位，且本專業數月實踐培訓；而我國只提出了對專科護士這一角色應該具備的能力，而缺乏專科護士的準入制度和基本要求。

Eskes等[8]認為傷口專科護士是常規完成了傷口方面的外延的課程(包括不同水平的學位課程)并在每日的治療過程中，能照顧好有復雜傷口的患者，承擔專業的咨詢，決定一個合適的治療方案，并能給同事提供專業性的幫助，同時他們會負責任地去更新既有的知識，且能基于循證決定使用傷口的耗材和裝置。造口治療師是指具有專業造口治療技術和護理基本技術的高級臨床專科護士[14]。國內外對比發現，歐洲專家對傷口造口專科護士具體工作深入淺出全方位做出了概述，并延伸到了最后的耗材和裝置；而我國對這一專科護士的定義很少，此描述也簡單籠統地納入到高級專科護士一同定義，并未體現專業的異質性、價值性、延展性。

1.3護士核心能力2003年國際護士會首次將護士核心能力定義為：以護理專業起點為基礎，完成基本護理教育課程，并在國家相應法律法規許可范圍內從事護理工作，有能力并能自主地在所照顧患者機構中參與三級保健[8]。加拿大護理協會[15]將護士核心能力概念界定為：在所規定的實踐角色和環境中，護士為保證護理安全和護理倫理的實踐行為所要求的知識、技能、判斷力和個人特質的結合。澳大利亞護士注冊委員會認為：核心能力就是技能、知識、態度、價值觀和能力相結合，并能在專業領域加強和支持工作業績。吳瑛[16]指出護士核心勝任力屬于職業核心能力，它是一種可遷移的能力，使護理人員能夠迅速適應崗位的變化，順利進行護理活動，具有普遍性、可遷移性和工具性的特點。綜合以上觀點可見比較公認的護士核心能力是指建立在護理職責基礎之上的知識、技能、態度、價值觀的綜合優勢，護理教育應著重培養的、護理專業人員必須具備的最主要的能力[15]。

2　傷口造口專科護士核心能力指標研究進展

2.1國外研究進展2003 年，醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)發布了對全體醫務工作者核心能力要求的指標：尊重患者之間的價值觀、行為和不同層次的需求；具備團隊相互合作、交流溝通及多學科合作的能力；具備以循證為基礎的證據意識；具備高質量且安全的護理措施提高照護的能力；在醫學健康領域內具備理解、評估和運用信息學來減少誤差，運用科學的方法收集整理有效的信息進行交流并做出判斷[17]。隨后國際護士會(International Council of Nurses，ICN)也于 2003 年第一次提出的護士核心能力由專業、倫理及法律，護理及管理，專業的可持續發展 3部分組成[18]。

美國護士于20世紀開始走向專業化發展，歷史上手術室和產科護理發展得最早，直到1960年，大多數專業在實踐中依靠經驗學習和初步教育，為了證明核心能力在專業實踐中的作用，專業組織開始了認證考試，并開始記錄專業知識的技能[19]。報道中指出美國護士協會(American Nurses Association,ANA)于1973年第一次發表了護理實踐標準文檔，1987年發表了護理實踐范圍，1988年將兩項文檔合并，建立了一個實體，被稱為美國護士認證中心[20]。最終于2010年發表《Scope and Standards of Practice》，規定了所有注冊護士權威的職責，無論是角色、人口或者專業都有所涉及，提出的專科護士的核心能力包括：健康管理，健康宣教，處理護患關系，領導協作，護理質控與監管，跨文化領域的適應及護理和個人專業發展7方面能力[21]。在英國，英國皇家護理學院(Royal College of Nursing，RCN) 建立的專科護士核心能力框架包括 6 維度、3 等級。6 維度分別為：領導力，相互尊重，關心同事及患者，團隊合作能力，專業發展和變革能力；各維度又劃分3個等級，均由護理行為指標構成[22]。

1961年，第一個WOC培訓項目在克利夫蘭診所開業，于1980年開始提供認證考試，并認為WOC護士的核心能力應該是，在至少5年的護理工作實踐中，擁有很強領導能力，完成了傷口造口失禁協會(Wound Ostomy and Continence Nurses，WOCN)認證的教學項目，并明確了WOCN護士主要責任是用他們自己的專業能力管理、協調、評估病人，照顧病人，提供咨詢和健康指導，并基于循證醫學基礎學習、利用和實踐[23]。

2010年美國醫學機構(IOM)指出在護理信息化高速發展的今天，要求WOC護士有更高的技術水平，提出WOC護士的核心能力：領導能力，健康照護計劃措施，系統改進，科研，基于循證的實踐，博士學位學習的知識[24]。基于此，2010年美國傷口造口失禁護理學會(Wound，Ostomy and Continence Nurse Society，WOCNS)出版的《Scope and Standards for Wound，Ostomy and Continence Speciality Practice Nursing》規定了WOC高級實踐護士的臨床實踐標準和專業表現，包括6項實踐標準[評估、診斷、結果判斷、計劃、措施(護理配合、健康指導和促進、健康咨詢)、評價]和10項專業表現(治療質量、教育程度、專業實踐評估、共同管理、合作性、倫理與法律意識、科研能力、科研成果的應用、領導力、患者擁護)[21]。

在此基礎上各國護理專家就WOC專科護士核心能力構建做了新的研究，Posthauer等[25]在研究中將機體營養作為愈合傷口的重要組成部分，以便提高傷口護理的能力。Dobke等[26]提及遠程醫療的傷口護理咨詢是一個相當有用的措施，以此提高傷口護士整體的實踐能力。Gray等[27]指出從一個初級護士到WOC專科護士需要循證護理的不斷實踐。從中可以看出擁有營養學知識、遠程醫療的傷口護理咨詢、循證專業的能力在WOC專科護士核心能力培養中的作用。

Eskes等[8]在歐洲6國以加拿大醫學教育指令為框架對傷口護理專家進行了Delphi咨詢，顯示傷口護理專家需要特定的專業知識和教育水平才能滿足職業發展的需要，廣泛認為與能力相關的專業知識和專業技能、道德操守和患者承諾是最重要的核心能力。英國Maylor[28]關于傷口專科護士能力的研究中認為不同級別的護士對不同類型的傷口(糖尿病足、創面、腿部潰瘍、壓瘡、皮膚傷口)都應該有不同的勝任力，對護士的核心能力的要求點線面有了明確的規定。韓國Choi等[29]在研究護士核心能力時意識到應該把評估傷口的消毒意識和實踐作為核心能力研究的指標。由此可見，世界各國都在根據國情基于WOCNS制定的核心能力這一大框架下制定適合本國WOC專科護士發展的核心能力指標，通過由表及里、由此及彼的方式，不斷細化本專科核心能力指標，最終將大大加快WOC專科護士能力的提高。

2.2國內研究進展通過以“傷口造口專科護士”并含“核心能力”對國內各大數據庫進行檢索發現，對傷口造口專科護士核心能力的研究內容只有一些零散的報道，并無權威的認證和規章。具有指向性的僅僅只有2015年發表的一篇關于傷口/造口專科護士核心能力的期刊文章，并且是啟示類的探討，寧寧等[30]認為要確定傷口造口專科護士核心能力評價體系，應該從總體臨床護理專家出發獲取途徑和理論依據，同時指出傷口/造口專科護士核心能力與通科護士和其他專科護士有較大差別，急需開發一個真正關于傷口/造口專科護士的核心能力評價指標體系。基于傷口造口核心能力指標構建是認同納入臨床護理專家(CNSs)的大范圍內進行討論，同時指出應該區別于通科護士和其他專業專科護士的核心能力指標，但本專科護士具體的核心能力指標構建此文中也未明確提出，所以急需國內研究人員在此基礎上用權威的科研方法進行構建。

利用百度搜索引擎查詢到一篇2013年四川省傷口/造口專科護士培訓利用網絡平臺自制的調查問卷。本問卷采用匿名方式，旨在評價培訓教學的質量和效果，為專科護士培訓基地的不斷改進提供支持。本調查表分為基本資料和傷口/造口專科護士核心能力綜合評價量表兩部分，其中綜合評價量表包含醫學基礎知識、傷口/造口專業護理知識、法律倫理知識、人文社會科學知識、評估和預見能力、專科操作能力、應變能力、傷口/造口病例記錄能力、心理護理能力、指導能力、提供信息支持能力、合作能力、溝通能力、自我調適能力、計劃能力、組織能力、控制能力、教學思維能力、教學組織能力、教學表達能力、科研意識、科研設計與實施能力、創新能力、應用科研成果能力、分析綜合能力、判斷和決策能力，評價能力、專業發展能力、個人發展能力等29個條目[31]。此表只是網上的普通調查問卷，沒有查詢到發布此表的機構名稱，國內各大數據庫也未查找到與之相關的文獻發表，盡管此調查表同樣涵蓋了知識、能力、技能、態度4個維度，也構建了傷口造口專科護士核心能力的條目，具有一定說服力，但僅基于傳統專科護士這一大范疇核心能力而言，和國際上對WOC高級實踐護士的核心能力相對比，明顯可看出這份調查表對教育程度、治療護理質量和患者擁護等這一類重要的核心能力指標并未涉及，同時沒有進行德爾菲專家咨詢且通過實測方法驗證指標的信效度，并不能提供有力的科研證據，不具有科學依據。但是國內這份傷口造口專科護士核心能力指標的調查問卷可謂是這一領域研究的開端，也可為本專業以后進一步的研究奠定基礎。

3　我國專科護士核心能力現狀分析與啟示

3.1我國專科護士核心能力研究現狀分析目前我國的專科護士培訓及核心能力的構建處于初級階段。我國2003年提出了中國護士的核心能力[32]，這為我國護士核心能力的構建開啟了大門。但由于國內文化發展的差異和不平衡性，大家對護士能力和核心能力等相關概念并未清晰理解，也無統一定義，特別是核心能力的基礎并未明確，所以對專科護士的核心能力構建尚無統一規范，沒有權威的系統方法進行核心能力的評估與認證。通過國內各大數據庫進行近年相關文獻的檢索與篩查，發現研究專科護士核心能力的方法大多以綜述和調查研究為主，很少有基于德爾菲法并通過實測方法驗證體系信效度的專科護士核心能力評價指標體系的驗證性研究[33-36，6]。宋春燕[37]通過研究認為國內的研究者對護理核心能力的研究越來越關注，研究對象廣泛，但研究方法及文獻的研究質量有待提高。我國香港醫院管理局(Hong Kong Hospital Authority，HKHA) 于 2005 年 12 月正式出臺了針對香港不同層次護士(實習護士、 注冊護士、 專科護士) 的核心能力框架，從能力、 知識、 技能和態度4個維度對每個層次的護士給予不同層次的要求，在每個維度中，專科護士的要求明顯不同于其他層次的護士。中國澳門特別行政區衛生局目前尚無公開發表的專科護士能力架構，專科護士培訓中，課程安排及內容結構基本以香港專科護士核心能力要求為框架而設置[38]。劉明等[39]通過質性研究后認為除知識、技能和態度外，個人的才智等其他要素也參與護士核心能力的形成。2005 年及 2011 年，我國衛計委頒布《中國護理事業發展規劃綱要》均明確提出，分步驟在重點臨床專科護理領域，以崗位需求為導向，建立專科護理崗位，加強專科護士核心能力的培養，提高護理隊伍專業技術發展水平[40-41]。10年來，國內急診急救、手術室、重癥監護室、血液凈化、PICC[6，33-36]等專業都進行了本專業專科護士核心能力指標的構建，并對指標做出了評價指標體系，對我國護理專科的建設起到了巨大作用，使護理質量不斷提高，確保了護理安全。綜合分析各大專科領域構建的核心能力，都涉及專科實踐和相關專業知識能力、教育咨詢能力、倫理法律認識的能力、科研能力、管理能力、溝通和應變能力、專業發展能力等維度，涵蓋了知識、能力、技能和態度等方面，可以此為借鑒，探索其他專科領域的護士核心能力指標。

3.2對傷口/造口專科護士核心能力指標的啟示筆者通過對國內外本專科護士角色定位研究發現，傷口/造口專科護士不應簡單作為實踐者、系統支持者、教育者、咨詢者，還應作為研究者、管理者和健康服務的倡導者[42-44]，可見專業理論知識、專業操作技能這兩大核心能力是基礎，作為管理者尤其應該具備對護理質量監測與保障的能力、領導與協調能力。作為健康服務的倡導者應該具備營養學、患者承諾、提高跨文化護理及跨文化適應的能力，這些均應該作為新的核心能力指標進行研究。

從實踐范疇這一角度出發，國外本專科實踐的范疇已延伸到肥胖相關性并發癥、選擇與傷口相關的產品和敷料[45，4，31]，開始利用互聯網進行遠程傷口的會診和處理[46]。國內新的實踐范疇已經延伸到社區護理、造口患者生活質量及社區服務網絡建設等[31]。可見相關專業能力和態度這兩大核心能力是本專科新的實踐范疇賦予的新要求，相關專業能力要求感染控制及消毒意識、計算機水平、系統思考、循證等能力去適應新的實踐范疇，態度取決于法律及倫理決策、個人專業發展的認識以及評判性思維等方面能力的培養。隨著我國醫療護理技術不斷與國際接軌，我國本專科護士的實踐不僅是護理照顧的基本內涵實踐，也必將外延到遠程傷口會診、護理藥物處方權等部分臨床醫生實踐范疇中，向更高技術含量的前沿領域發起挑戰，所以應從實踐范疇出發，前瞻性地對國內專科護士核心能力進行研究。

盡管我國傷口/造口專科護士的培養如火如荼地開展著，但目前尚缺統一核心能力指標及專家指導，對專科護士的監督和評價缺乏科學性，所以很難提供高質量、高水平的專科實踐。為了向傷口/造口患者提供優質、高效、低耗、同質化的護理服務，構建本領域專科護士核心能力是當務之急，筆者認為應從已研究成熟的其他領域專科護士核心能力指標出發，獲取途徑及理論依據[31]并結合最具權威認證的WOC高級實踐護士的6項臨床實踐標準和10項專業表現[19]作為構建指標的基礎，以理論分析和前人研究成果為指導，從所需的專業理論知識、專業操作技能、相關專業能力和態度4方面去努力塑造傷口/造口專科護士的角色并指導相關實踐，從而構建既符合我國國情又與國際接軌的傷口/造口專科護士核心能力指標。

4　小　　結

近年，我國傷口造口護理專科快速發展，不斷推進國內外專科領域的發展和交流，但仍處于探索階段，體系和制度有許多方面亟待修正與完善，傷口/造口專科護士的發展刻不容緩。國內外對本專業的研究提供了堅實的理論依據與技術支持，同時我國大力開展優質護理、延續護理和社區護理為專科化的發展提供了平臺，很多護士的觀念由此轉變，認為本專科能增加護理人員職業認同感，愿意通過自身努力成為本專業的護理專家。國內外已經在各大專科領域構建了專科護理核心能力指標及評價系統，而傷口/造口專科護士核心能力指標的研究卻很少。構建我國的傷口/造口專科護士核心能力指標體系是當下急需解決的問題。

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2016-03-23)

溫賢秀，20541545@qq.com

R473.6

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.029