腦卒中延續性護理的研究進展

夏　蕊，姚　倩

(成都市第二人民醫院 四川 成都　610017)

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腦卒中延續性護理的研究進展

夏蕊，姚倩

(成都市第二人民醫院 四川 成都610017)

腦卒中又稱為中風或腦血管意外，具有病死率高、致殘率高、復發率高的特點，往往需要長期乃至終身的治療和護理。延續性護理是整體護理的一部分及出院護理的延伸，使出院患者能在恢復期中得到持續的衛生保健，從而促進患者的康復。家庭和社區是腦卒中患者出院后關鍵的康復場所，延續性護理干預對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復有效。本文對動機性訪談式、家庭干預式、強化隨訪式等延續性護理方式進行綜述，以期為醫院管理者進一步實施延續性護理提供依據。

腦卒中；延續性護理；動機性訪談式；家庭干預式；強化隨訪式

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160629.1101.002.html

腦卒中又稱為中風或腦血管意外，我國每年新發病例150～200萬，患者出院后1 年、5 年的再入院率分別是49%和63%，病死率分別是24%和49%[1]，具有病死率高、致殘率高、復發率高的特點，往往需要長期乃至終身的治療和護理。而延續性護理是整體護理的一部分及出院護理的延伸，使出院患者能在恢復期中得到持續的衛生保健，從而促進患者的康復[2]。研究表明，家庭和社區是腦卒中患者出院后關鍵的康復場所[3]，延續性護理干預對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復有效[4]。本文通過總結動機性訪談式[5]、家庭干預式[6]、強化隨訪式[7]等延續性護理方式，以期為醫院管理者進一步實施延續性護理提供依據。

1　腦卒中延續性護理的方法

國外研究者認為，延續性護理的直接干預者應為高級實踐護士[8]。但由于腦卒中護理的重要性和復雜性及社區專科護士缺乏等多方面原因，國內采用較多的方式是由醫院護士提供延續性護理服務。近年國內護理人員也嘗試探索多種延續性護理方式對腦卒中患者出院后康復的影響效果。隨著2016年新時期醫聯體的基層全覆蓋，醫院-社區一體化管理更有助于延續性護理有效地開展。良好的家庭護理支持對患者的出院后康復有著重要影響作用[9]，無縫隙地從醫院治療過渡到社區家庭康復對患者并發癥的預防和健康狀態優化有著積極的意義[10]。

在患者住院期間，護士通過一對一面授的形式，為家屬和患者宣教腦卒中的飲食指導和注意事項[11]。出院前，護士根據患者健康狀況、身體功能、精神、自理能力進行健康教育，告知咨詢電話號碼，便于患者和家屬及時溝通病情[12]；中國居民腦卒中流行病學Meta分析結果表明：肥胖、吸煙以及飲酒等是影響腦卒中發病及復發的主要危險因素[13]，故在出院前的健康教育中加入酗酒與適量飲酒區別，吸煙危害以及二級預防等知識[11]。

在出院后的延續性護理中，干預者應具備堅實的專業知識和技能，掌握居家護理的程序、方法和特點，全面評估患者的家庭情況及社區資源，能提出與患者背景相適應的、正確的、有效的和切實可行的措施，并具體落實，完成效果評價[14]，社區護士無法獨立擔當此角色。多項研究表明[12]，以社區護士管理、神經內科護士、康復科醫生及心理咨詢師參與、腦卒中家屬照顧者[15]為主導的延續性護理團隊[16]，能有效整合各方優勢，實施無縫對接。

患者出院后，醫院和社區護士進行患者資料交接，由社區護士結合患者的病情、心理狀態和家庭情況建立個體化護理檔案，在醫院神經內科護士、康復科醫生及心理咨詢師指導下給予患者康復護理和心理護理干預[17]，每周電話回訪，每月深入家庭訪談[12]。

訪談過程中，社區護士進行居家護理(防誤吸、防跌倒、防壓瘡、膳食均衡)的注意事項和自主護理技巧宣教，遵照康復科醫生指示指導家屬協助患者行常規肌力訓練，按照先近端后遠端的順序活動患肢各個關節，有助于偏癱上肢的康復[17]。協助患者從被動運動逐步過渡到主動運動，強化生活自理能力。有條件的社區機構可同步采用針灸、推拿、按摩、理療等中醫康復措施[6]。

卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD) 是指患者在卒中后數天、數周或數月出現以情緒低落、興趣缺乏或喪失等癥狀為主要特征的一類情感障礙性綜合征，我國PSD發生率為34.2%[18]。Whyte等[19]發現，PSD患病高峰為卒中后3～6個月。因此，在家庭隨訪過程中，社區護士應密切觀察腦卒中患者的心理反應[20]。根據心理咨詢師指導進行支持性心理治療：注重傾聽患者訴求，結合患者文化背景采用勸導、啟發、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方法，及時調整患者康復過程中的不良心理狀態[16]。家屬的心理變化規律亦不可忽視[4]，良好的家庭氛圍對患者的恢復亦起一定影響作用[21]。

社區定期舉辦并發癥專題講座，發放腦卒中健康教育手冊[12]；并組織以社區護士、神經內科護士、康復科醫生、心理咨詢師參與和腦卒中家屬照顧者共同參與的聯席會[12]，由家屬照顧者分享經驗、心得[11]。

2　腦卒中延續性護理的干預時機

在腦卒中急性期6個月內接受系統科學的康復訓練，80%以上的患者可以恢復自主運動功能[22]。研究表明，出院后第2天是腦卒中吞咽障礙患者延續性護理首次介入的最佳時間[23]，出院后1個月內是患者和家屬正確護理觀念形成的關鍵期[24]，腦功能恢復在前3個月最快[17]，持續3～6個月以上的康復訓練對腦卒中患者功能恢復有較大幫助[14]。故腦卒中患者的康復訓練應在病情穩定后盡早開始[14]。

心理干預則應貫穿于整個康復過程，PSD的及時診斷和及早干預能提高患者康復治療依從性，減低抑郁癥狀，持續3 年以上的隨訪[19]對促進患者功能恢復可起到積極作用[16]。

出院后早期，患者及家屬存在的疑問或潛在危險因素較多，此時應增加干預的頻率和強度[24]。電話隨訪的頻率由出院后3 d內電話回訪，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月后逐步過渡到每月1次[5，12]。社區隨訪每月1～2次，每次2～3 h[5]，根據每次干預的評估情況適時增減頻率。干預的強度與干預的內容有關：肢體偏癱的康復訓練時間一般為每天1～2次，每次1.5 h左右[25]；語言功能訓練時間存在爭議，有研究認為干預時間強度和效果呈正相關[26]，而有研究顯示，4 h/周與2 h/周的訓練效果無顯著性差異[27]。

3　腦卒中延續性護理效果評估工具

現有研究未見腦卒中延續性護理效果評估專用量表，延續性護理的效果評估借用國際相關評估工具進行評定：運用日常生活能力(activits of daily living，ADL)評定量表[5]和Barthel指數(Barthel index，BI)評定患者的日常生活活動能力[6]；生活質量指數(quality of life index，QLI)評定生活質量[5]；Fegl-Mevyer評分評價肢體運動功能[6]；美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價神經功能恢復情況[5]；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定患者抑郁狀況[5]。故在腦卒中延續護理過程中應教會家屬了解簡單易學的評估工具，及時評估，及時干預。

我國腦卒中延續性護理現面臨從綜合醫院單一延續性護理轉型為醫院-社區-家庭聯合護理的過渡期， 上述有效對策未全面基層普及前，患者在出院后仍面臨服藥不規則、鍛煉不規范、戒煙困難等諸多影響因素，腦卒中1年內復發率累計為17.7%[28]。積極開展醫聯體，在提升社區醫療質量的同時，利用信息技術進一步建立卒中延續性護理微信、微博、QQ指導群和APP溝通平臺也可促進健康知識普及；吸納改良國外新興技術，如遠程護理、Health Buddy 等，亦能讓患者及家屬參與到自我管理中來，進一步預防腦卒中再次發生。

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2016-03-17)

姚倩，1074628623@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.028