1例心外膜電極植入術的手術配合

陳莎莉

（浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管介入中心，浙江杭州310009）

論著/心臟及血管病

1例心外膜電極植入術的手術配合

陳莎莉

（浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管介入中心，浙江杭州310009）

隨著經靜脈導線系統技術的進步，通過冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）植入左室起搏電極變得越來越容易和普遍。由于這種植入方法創傷小并且恢復時間短，所以目前已經成為植入左室電極的首選方法［1］。但是冠狀靜脈竇的解剖結構存在明顯的個體差異，如冠狀靜脈開口畸形、開口處有瓣膜等，加上每個患者病情的復雜性有大約8%的患者經靜脈途徑手術失敗［2］。因此，采用外科手術植入左室心外膜電極就成為一個必要的選擇。我院于2014年9月行心外膜電極植入術1例，現將配合體會報告如下。

1 臨床資料

患者：女性，64歲，因“反復活動后胸悶氣急3年，加重1個月”入住我院。否認高血壓、糖尿病等重大疾病史，入院后心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS波時限156ms；動態心電圖提示：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，頻發房性早搏28257次，3125次短串房速。心超示左房內徑40mm，左室舒張末內徑（LVEDD）58mm，射血分數33%，二尖瓣、主動脈瓣血流未見明顯異常。冠狀動脈造影未見狹窄等病變。診斷：擴張性心肌病、完全性左束支傳導阻滯、房性早搏、心功能III級。予優化心衰藥物治療后行心臟再同步化起搏除顫器（CRTD）植入術。首先經腋靜脈分別植入右室單線圈除顫電極（St Jude Medical 7122-65）及右房主動固定電極（St Jude Medical 2088-52），術中冠狀竇靜脈造影顯示冠狀靜脈竇側靜脈及后側靜脈發育細小，多次嘗試植入左心室電極不能到位，故3天后行左心室心外膜電極植入術，電極植入至左室前側壁。術后CRT反應良好。

2 手術過程

患者仰臥位，左側抬高30-45度，全麻下氣管插管，左側第4肋間鎖骨中線為中心，切開皮膚約7～10cm，逐層進胸。進入胸腔后，切開心包，暴露左室側壁，選擇St Jude Medical心外膜主動電極系統，使用植入工具 FasTac將心外膜主動雙極導線Myopore順時針旋轉兩圈半固定于左室側壁，測試膈神經刺激和起搏電極參數后，通過皮下隧道將左室電極導線送入左鎖骨下起搏器囊袋，將電極導線與脈沖發生起搏器Unify CD3231-40相連，縫合囊袋。通過Quickopt一鍵優化對患者的A-V間期和V-V間期進行優化。手術過程順利，無并發癥。

3 手術效果

患者術后QRS波有明顯縮短，QRS波從156ms縮減到100ms。術后隨訪3個月，患者活動耐力顯著增強，心功能顯著改善。

4 手術護理配合

4.1 術前準備

心外膜電極植入術是我科新開展的一項心內科醫生與心外科醫生一起手術的新型術式，術前對護士組織專門的培訓，技師再次檢查手術當天需要的儀器，巡回護士準備手術器械物品，以保證手術配合質量。

4.1.1 手術器械準備 該手術術者有心內科醫生與心外科醫生，器械物品需準備2套，分別放在2個不同的操作臺，心內科：起搏器器械，過橋線，起子，刀片，針筒等。心外科：雜交器械，雜交精細器械，小切口特殊，小切口加長器械，水節，各型號的刀片，縫線等。儀器：麻醉機，程控儀，電刀，頭燈，恒溫箱。

4.1.2 病人準備 術前常規對病人進行心、肝、腎、肺等檢查和水、電解質、出凝血時間、血小板計數的檢查，并做抗菌素藥敏試驗，術前3d停用抗凝藥。術前禁食6-8小時，禁水4-6小時。手術當天患者到達導管室護士熱情接待，自我介紹，按SBAR交接單正確核對患者身份，手術信息等［3］，結合我課自制的微電影向患者介紹手術房間環境，進手術室后的配合，因手術床較窄，手術過程中需予保護性約束，取得患者的理解和同意。

4.2 巡回護士配合

4.2.1 合理布置房間格局 心外膜電極植入術是心內科醫生與心外科醫生一起完成的手術，對無菌環境的要求應嚴格符合外科無菌手術標準［4］，我院在千級層流的雜交手術間進行。手術時以導管床及患者為中心，將麻醉機放于右側頭端，起搏器程控儀，電刀擺放于左側腳端，器械護士操作臺和起搏器醫生操作臺放置于右側腳端，巡回護士操作臺放置于腳端（距離手術臺lm以上），以方便取用物品。

4.2.2 手術體位的護理 患者仰臥位，左側抬高30-45度（左肩下，左胸壁下，左腰部下分別墊一個甲狀腺枕）關節處于功能位，避免皮膚受壓。患者軀干下墊中單，全麻后予雙上肢約束，大腿近膝關節處約束，防止手術中術者改變投照體位時誤傷患者肢體［5］和防止患者墜床，擺放體位時動作輕柔，避免拖，拉，拽等動作。

4.2.2 皮膚的護理 消毒中單鋪平無褶皺無異物，安置妥患者后檢查皮膚平整無剪切力形成，骨凸處予懸空，肢體盡可能安置于功能位，約束松緊以能放入四指為宜，手術無菌大單改用一次性大洞巾，手術中用沖洗液提前放恒溫箱，溫度37℃-43℃。患者入手術室前將循環水溫毯開啟，溫度調至38-40℃，手術結束關閉水溫毯。有文獻報道循環水溫毯可降低壓瘡的發生［6］。該患者手術時間約2小時，術后未發生壓瘡。

4.2.3 一次性復律電極片的使用 術中患者可能會發生心律失常，更換除顫儀上的專用模塊，連接一次性復律電極片，根據病情粘貼于患者右側肩胛部和左腋中線［7］，既不影響操作視野又能確保最佳除顫效果，電極片與胸壁間充滿導電膏而不留空隙，使電除顫更有效并避免皮膚灼傷［8］，可大大縮短除顫時間，減少手術區域污染的機會，降低術后感染的發生。

4.2.4 起搏器電極的準備 手術前一天手術醫生決定起搏器電極型號，通知廠家將物品送至醫院臨床工程部審核，合格后送心介導管室，導管室負責人或耗材管理員簽收。手術前由導管室負責人或耗材管理員交給巡回護士，核對起搏器電極信息。手術時，巡回護士與手術醫生再次核對起搏器電極的信息，確認無誤后才將電極打到操作臺上。嚴格遵守無菌操作原則。

4.3 器械護士配合

4.3.1 器械護士提前15min上手術臺，和巡回護士清點器械，紗布，鹽水巾，縫線，檢查器械完整可用，螺絲齊全，器械護士應熟知手術進程及個器械使用的時機，根據使用先后順序擺放，以保證術中高質量的傳遞。對于術中不用的器械等物品及時收回，用鹽水沖洗干凈，以便再次使用。巡回護士準備2張操作臺，1張用心外科的物品擺放，器械護士使用，其余l張為心內科醫生的操作臺，切勿混淆。

4.3.2 我院外科手術均用安爾碘消毒液消毒，因安爾碘具有廣譜殺茵性，可將所有檢測菌包括標準菌株和臨床耐藥菌株全部殺滅，性能穩定，不良反應小，涂擦后在消毒區留下的淺棕黃著色，可指示消毒范圍，避免漏擦，安爾碘消毒后，干燥迅速，消毒區域不黏不滑，極易進行手術貼膜［9］。消毒后協助術者鋪巾，手術切口處覆蓋一次性使用外科薄膜巾，能避免皮膚毛囊內的暫住菌進入切口，有效的預防切口感染。

5 并發癥

結合手術進程告知術者相關動態信息，警惕有無心律失常、心肌穿孔，電極脫離等并發癥的發生。

［1］ Gras D，Mabo P，Tang T et al.Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure：preliminary results of the Medtronic Inc.InSync Study.Pacingand clinical electrophysiology：PACE 1998；21：2249-55.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.The NewEngland journal ofmedicine 2005；352：1539-49.

［3］ 2015年JCI國際患者安全目標（IPSG）章節.

［4］ 潘文志，葛均波.2011年美國心臟學會基金會/美國胸外科醫師學會經導管瓣膜治療推廣建議解讀【J】.中國醫學前沿雜志：電子版，2011，3（4）：104-108.張維君，姜騰勇.心導管學【M】.北京：人.

［5］ 崔玉娟趙紅霞師金芳改良冠狀動脈造影術中監護儀電極片，導線位置對造影圖像及監護圖形影響的臨床應用體會中外健康文摘2013（49）.

［6］ 胡偉張麗娜醫用升溫毯在失血性休克患者護理中的應用體會齊齊哈爾醫學院學報.2012，33（7）：962-963.

［7］ 高級心血管生命支持-學員手冊=Advanced Cardiovascular Life Support Student Manual/美國心臟協會著譯-杭州：浙江大學出版社.2012.3 ISBN978-7-308-09721-5.

［8］ 趙春云，孫明，張凌峰，等.急診體外自動除顫儀頻繁電除顫成功搶救3例急性心肌梗死后電風暴的護理體會 ［J］.中國醫藥指南，2011，9（31）：269.

［9］ 宣加芳安爾碘術野消毒效果觀察（J）中華醫院感染學雜志2008年第18卷第6期 801.復旦大學附屬中山醫院手術室，上海200032）中圖分類號：R187文獻標識碼：A文章編號：1005-4529（2008）06-0801-OZ

陳莎莉，1982年生，女，浙江杭州人，大學本科，初級護師，主要從事臨床護理方面的工作。