吞咽功能訓練+電刺激治療對腦卒中吞咽功能障礙臨床觀察

彭 基 郭燕華

（佛山市第一人民醫院腦科康復醫院，廣東佛山528000）

論著/高血壓與腦血管病

吞咽功能訓練+電刺激治療對腦卒中吞咽功能障礙臨床觀察

彭 基 郭燕華

（佛山市第一人民醫院腦科康復醫院，廣東佛山528000）

目的 探討吞咽功能訓練+電刺激治療對腦卒中吞咽功能障礙的療效觀察。方法 選取36例腦卒中患者采用吞咽動作、刺激咽部、局部按摩、冷療、手法推拿及肌電反饋神經肌肉電刺激康復治療，藤島一郎評分評估療效。結果 訓練后通過吞咽功能及吞咽功能較治療前顯著改善（P＜0.01），顯效率94.4%，吞咽功能障礙發生率、恢復正常時間、并發癥顯著減少。結論 吞咽功能訓練+肌電生物反饋治療對腦卒中吞咽功能障礙有顯著療效。

腦梗死早期；吞咽功能障礙；綜合吞咽功能訓練；臨床觀察

目前腦血管成為危害我國中老年生命及生活質量的疾病，約45%腦卒中存在吞咽功能障礙，其中約一半患者出現誤吸，吞咽功能障礙嚴重影響患者攝食營養，繼發吸入性肺炎發生率高，嚴重影響患者康復，嚴重影響患者康復后期生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2014年6月-2015年12月我院佛山市第一人民醫院腦科康復醫院綜合康復科、神經康復科36例患者，男性10例，女性26例，年齡在46-68歲之間，平均（57.9±1.2），病程≤6個月24例，病程≤1年12例；腦出血20例，腦梗死16例，均為首次發病；腦卒中診斷符合全國第四次腦血管疾病診斷標準并經CT或MR確認。入選標準：腦卒中伴有吞咽障礙的患者，意識清醒，生命體征穩定，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥.多伴有構音障礙.或軟腭、舌肌運動障礙，或咽反射遲鈍或消失?；蛴猩嗉∥s；④患者能積極配合，完成試驗及隨訪過程。

1.2 方 法

1.2.1 吞咽訓練 （1）溫度刺激易化法：按照由內向外、由上到下的順序，使用冰凍棉簽快速刺激前腭弓、軟腭咽后壁，并指導病人發a音；其次，訓練軟腭控制功能采用“冰水+漱口”方法，并快速刺激舌尖、舌后部位；第三，用冰凍冰塊快速掃過、刺激口唇、臉頰及頸部唾液腺［1］。（2）手法機械刺激：首先用紗布將病人舌頭妥善固定，從不同方向和角度快速而輕柔進行牽拉，在舌頭肌力基本恢復后，要求病人快速縮回舌頭，與治療師牽拉方向相反。（3）吞咽器官運動訓練：一是舌頭、口唇及下頜的被動、助力主動與抗阻運動訓練，要求病人對照鏡子每個動作15～20次；二是吮吸訓練，咀嚼口香糖、模仿嬰兒吸吮動作或空口咀嚼等，選擇合適方法進行，每個動作20次；三是喉抬高訓練：治療師指導病人正確用拇指、食指托咽喉的方法，吞咽時，喉頭～最高點維持數秒后放松；待病人掌握正確喉嚨訓練方法后，開始自行訓練；四是聲帶內收訓練：指導病人深吸氣，兩手按住桌子或于胸前對掌，用力推壓、閉唇，憋氣5s。（4）呼吸道訓練：治療師指導病人進行長吸氣、呼氣及閉氣練習；病人深吸氣后，治療師快速有力按壓病人天突穴，以患者用力咳嗽為目標［2-3］。

1.2.2 進食訓練 （1）體位：病人取直坐位，如難以坐穩定，可給予靠背架或稍向健側傾斜，且頸部轉向患側，頭稍前傾45°；（2）吞咽訓練：主要是聲門上吞咽訓練，待病人深吸氣后長閉氣，并向前擠壓杓狀軟骨吞咽；待病人吞咽后，治療師即可按壓天突穴，確保病人舌頭前伸，通過舌頭的收縮或牽拉來訓練吞咽功能。（3）吞咽與空吞咽交叉訓練，給予病人進食半流質食物或小口液態食物，交替進食兩種食物，訓練病人的吞咽功能；食物應當是柔軟、適當粘性與不易松散的特性。所以，訓練使用食物通常為糊狀食物，并逐步過渡到固體食物，嚴格控制進食量與進食速度，以3～5ml/口開始，逐步加大進食劑量；進食速度通?？刂圃?0min內進食70%食物為宜。

1.2.3 電刺激方法 本研究使用AM800肌電反饋神經肌肉電刺激儀（丹麥生產），脈沖寬度250us，頻率50Hz，通斷比6s：12s，Ramp up2s。電極置于咽喉部兩側并置.每次治療20～25min，1次/d，6次/周。

1．3 療效評定

治療前、每個療程結束后或出院前，三個時間節點評定患者吞咽功能。

1.3.1 吞咽功能評定 采用洼田俊夫方法，患者坐立位飲用溫水30ml，記錄飲用所用時間、吞咽反應。吞咽功能評分標準：1分，5s內一次性吞咽，未出現嗆咳、停頓；2分：一次性吞咽完畢，用時＞5s或2次吞咽完畢，無嗆咳、停頓狀況；3分：一次性飲完，但存在嗆咳；4分：需要2次飲完，存在嗆咳癥狀；5分∶無法引用完，有嗆咳。其中，1分正常，2分可疑，3分以上異常，3分以上吞咽障礙。

藤島一郎吞咽療效評價標準：（1）1分：無法完成任何訓練，難以經口進食記：（2）2分：可進行吞咽基礎訓練，難以經口進食記；（3）3分：吞食動作可基本完成，無法經口進食記；（4）4分：可少量進食，仍需靜脈營養記；（5）5分：經口進食1～2種食物，需靜脈營養記；（6）6分：經口進食3種食物，需部分靜脈營養；（7）7分：經口進食3種食物，必需靜脈營養；（8）8分：除特殊難吞咽食物外，均需經口進食；（9）9分：可經口進食，需臨床指導進食正常攝食吞咽。

1.3.2 臨床療效評定 本研究療效評價分3級：有效：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀基本消失.飲水試驗和藤島一郎吞咽評價正常：顯效：飲水、吃飯偶有嗆咳癥狀，用時超過5s，飲水試驗低于2分.或藤島一郎吞咽療效評價提高3分以上：無效：治療2周后，飲水嗆咳、吞咽困難癥狀未改善或加重，飲水試驗降低超過2分.或藤島一郎吞咽療效評價提高低于3分。

1.4 統計學處理

本研究所得數據均采用SPSS10.0軟件進行分析處理，計量資料用均數（±s）形式表示，用t檢驗，若P＜0.05表示差異，具有統計學意義。

2 結 果

36例患者治療前吞咽功能輕度障礙6例，中度障礙20例，重度障礙10例。訓練后吞咽正常8例，輕度障礙26例，中度障礙2例，有效率100%，顯效率94.4%。治療后藤島一郎評價得分（8.2±1.6）分顯著高于治療前（4.7±1.5）分.差異具有非常顯著性意義（t=9.575，P=0.000）。

3 討論及結論

①中樞神經系統在結構和功能上具有重組和代償能力［4］，通過反復適當的康復訓練，可以刺激中樞神經系統建立起新的運動投射區，從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力，加速有關吞咽肌力的恢復，促進中樞神經系統通路的恢復，修復損傷的神經細胞，使吞咽功能得以改善。我院收治患者均為神經源性吞咽功能障礙，神經源性吞咽困難一般包括真性球麻痹、假性球麻痹，后者經綜合吞咽功能訓練后顯著好于前者，本訓練組大部分假性球麻痹恢復正常吞咽功能，小部分遺留飲水嗆咳，最快5-7天可以拔出胃管；真性球麻痹所致吞咽困難主要影響咽喉肌，恢復難度大，大部分患者不能恢復正常吞咽功能，主要予半流質或軟飯為主，但都可拔出胃管，這類患者喂水訓練時一定要注意安全，減少誤咽。另外吞咽功能障礙患者常合并有構音障礙，部分伴有失語及認知障礙，故在吞咽訓練過程中結合言語訓練、認知方面的訓練可改善患者生活質量。②飲水試驗和藤島一郎吞咽障礙療效評價標準是簡便易行、客觀的床邊評價方法，并且對臨床治療有指導價值。③總之，綜合康復治療既能改善患者咽部肌肉的靈活性和協調性，又能預防咽部肌肉萎縮，為腦卒中患者提供一種有效的綜合治療方法，應盡早地積極地開展，預防營養不良，脫水肺炎等并發癥，改善患者的生存質量，減少社會家庭的精神和經濟負擔［5-6］。

［1］ 藤島一郎太熊假性球麻吞咽功能障礙，神經內科，1997，47（10）：32-39.

［2］ 張盤德等.針灸與吞咽功能訓練治療對腦卒中吞咽功能障礙的研究［期刊論文］中國康復醫學雜志，2007（11）.

［3］ 馬艷平等.綜合性吞咽功能訓練對腦卒中吞咽障礙的療效［期刊論文］中國康復與實踐2005（6）.

［4］ 厲建安等.康復醫學［M］.北京：科學出版社，2002，31-33.

［5］ 戴興珍等.早期吞咽功能訓練在預防腦卒中相關性肺炎中的作用［期刊論文］.中國康復與實踐2011（8）.

［6］ 周惠嫦等.易化技術治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［期刊論文］中國康復醫學雜志2005（3）.

Clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in treatment of swallowing dysfunction caused by stroke

PENG Ji GUO Yanhua
（Brain Rehabilitation Hospital，The First People's Hospital of Foshan，Foshan，China）

Objective To investigate the clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods A total of 36 patients with stroke were enrolled and given rehabilitation treatment including swallowing act，pharyngeal stimulation，local massage，cryotherapy，manual massage，electromyography feedback，and neuromuscular electrical stimulation.The Toshima Ichiro score was used to evaluate the clinical effect.Results Swallowing function was significantly improved after training（P＜0.01），and the marked response rate was 94.4%.The incidence rate of swallowing dysfunction，time to recovery，and complications were significantly reduced.Conclusion Swallowing function training combined with myoelectric biofeedback therapy has a marked clinical effect in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.

Early cerebral infarction；Swallowing dysfunction；Comprehensive swallowing function training；Clinical observation