微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析

謝明忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州　646000)

微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析

謝明忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州646000)

[摘要]目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效差異。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬(wàn)方、CNKI及維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限至2015年4月。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。采用RevMan5.0軟件對(duì)各效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入12項(xiàng)研究，共計(jì)1 059例腰椎間盤(pán)突出癥患者。Meta分析結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組療效優(yōu)良率比較有顯著性差異(P<0.01，OR=1.74，95%CI1.19～2.53)，手術(shù)時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.01，OR=-15，95%CI-21.20～-8.80)，術(shù)中出血量比較有顯著性差異(P<0.01，OR=-53.44，95%CI-65.48～-41.40)，術(shù)后住院時(shí)間(d) 比較有顯著性差異(P<0.01，OR =-5.10，95%CI-6.72～-3.48)，術(shù)后3 d疼痛程度評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者具有療效好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短的顯著優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者住院成本，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)手術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160504.1656.008.html

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變或外傷造成的一種臨床綜合征，為臨床常見(jiàn)病。患者發(fā)病后髓核向外突出，從而造成纖維環(huán)受到損傷，髓核會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)根以及馬尾神經(jīng)等產(chǎn)生刺激，進(jìn)而發(fā)生水腫及腰腿不同程度疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文通過(guò)納入12項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行系統(tǒng)分析，以綜合數(shù)據(jù)、定量合成的方式得出微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式療效的優(yōu)劣，為該方法在國(guó)內(nèi)的推廣使用提供循證醫(yī)學(xué)支持，也為廣大脊柱外科醫(yī)師提供手術(shù)方式選擇依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限至2015年4月；檢索詞包括“微創(chuàng)手術(shù)”“傳統(tǒng)手術(shù)”“腰椎間盤(pán)突出癥”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；手工檢索部分雜志，并在參考文獻(xiàn)中追蹤相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)重復(fù)發(fā)表的論文或臨床數(shù)據(jù)只選擇1篇。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，制定微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)設(shè)盲或不設(shè)盲的隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)；(2)必須是在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行雜志上發(fā)表的論文；(3)論文當(dāng)中一般資料齊全，年齡、性別、病程、發(fā)病節(jié)段及X線、MRI檢查等影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)基線均衡，具有可比性；(4)療效評(píng)價(jià)采用改良Macnab治療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分測(cè)定(visual analogue scale，VAS)；(5)干預(yù)措施中試驗(yàn)組為微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組為傳統(tǒng)手術(shù)治療；(6)終點(diǎn)指標(biāo)為術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后住院時(shí)間(d)、術(shù)后3 d疼痛程度評(píng)分(VAS)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)回顧性分析文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等)；(3)統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；(4)≥70歲老年腰椎間盤(pán)突出癥患者。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用GRADE分級(jí)方法[1]評(píng)價(jià)納入的RCTs的證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)：(1)高質(zhì)量(確信真實(shí)效應(yīng)接近效應(yīng)估計(jì)值)；(2)中等質(zhì)量(對(duì)估計(jì)值有中等程度信心，真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在兩者不同的可能性)；(3)低質(zhì)量(對(duì)估計(jì)值確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值不同)；(4)極低質(zhì)量(對(duì)估計(jì)值幾乎無(wú)信心，真實(shí)值很可能與估計(jì)值不同)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)/Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)指標(biāo)用比值比(OR)或均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)；用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P>0.05、I2<50%示為研究具有同質(zhì)性，各臨床試驗(yàn)可以合并分析，用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；P<0.05、I2>50%示為研究具有異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。對(duì)每組研究均進(jìn)行敏感性分析及漏斗圖檢驗(yàn)其發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及特征根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獲12篇文獻(xiàn)納入研究，共計(jì)1 059例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中試驗(yàn)組573例，對(duì)照組486例。12篇均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但僅有3篇描述具體隨機(jī)方法；12篇文獻(xiàn)均未提及盲法及分配隱藏情況；10篇文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)較為完整；12篇文獻(xiàn)均未提及選擇性報(bào)道結(jié)果；其他偏倚未提及。證據(jù)等級(jí)：10篇文獻(xiàn)為中等，2篇為低等。

2.2療效比較

2.2.1術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率比較納入周海清[2]、張大偉等[3]、朱光勇[4]、李東生[5]、李書(shū)奎等[6]、謝忠志等[7]、趙騫[8]、陶渝奇等[9]8項(xiàng)研究共計(jì)740例患者，其中試驗(yàn)組374例，對(duì)照組366例；對(duì)各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行合并Meta分析比較，結(jié)果：2組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率比較有顯著性差異(P<0.01，OR=1.74，95%CI1.19～2.53)，提示患者微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.2.2手術(shù)時(shí)間比較納入周海清[2]、張大偉等[3]、朱光勇[4]、李東生[5]、謝忠志等[7]、趙騫[8]、向昱陽(yáng)[10]、孫建強(qiáng)[11]、張?jiān)焕12]、章玉國(guó)等[13]10項(xiàng)研究計(jì)991例患者，其中試驗(yàn)組503例，對(duì)照組488例；對(duì)各項(xiàng)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行合并Meta分析比較，結(jié)果：2組手術(shù)時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.01，OR=-15，95%CI-21.20～-8.80)，提示患者微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.2.3術(shù)中出血量比較納入周海清[2]、張大偉等[3]、朱光勇[4]、李東生[5]、李書(shū)奎等[6]、謝忠志等[7]、向昱陽(yáng)[10]、孫建強(qiáng)[11]、張?jiān)焕12]、章玉國(guó)等[13]10項(xiàng)研究共計(jì)975例患者，其中試驗(yàn)組495例，對(duì)照組480例；對(duì)各項(xiàng)術(shù)中出血量進(jìn)行合并Meta分析比較，結(jié)果：2組術(shù)中出血量比較有顯著性差異(P<0.01，OR=-53.44，95%CI-65.48～-41.40)，提示微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中患者出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.2.4術(shù)后住院時(shí)間比較納入周海清[2]、朱光勇[4]、李東生[5]、李書(shū)奎等[6]、謝忠志等[7]、趙騫[8]、向昱陽(yáng)[10]、張?jiān)焕12]、章玉國(guó)等[13]9項(xiàng)研究共計(jì)719例患者，其中試驗(yàn)組367例，對(duì)照組352例；對(duì)各項(xiàng)術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行合并Meta分析比較，結(jié)果：2組術(shù)后住院時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.01，OR=-5.10，95%CI-6.72～-3.48)，提示患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.2.5術(shù)后3 d疼痛程度評(píng)分比較納入張大偉等[3]、李書(shū)奎等[6]、向昱陽(yáng)[10]3項(xiàng)研究共計(jì)408例患者，其中試驗(yàn)組204例，對(duì)照組204例；對(duì)各項(xiàng)中術(shù)后3 d疼痛程度評(píng)分進(jìn)行合并Meta分析比較，結(jié)果：2組術(shù)后3 d疼痛程度評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05，OR=-0.15，95%CI-3.16～-2.85)，提示微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后3 d患者疼痛程度相當(dāng)。

2.3敏感性分析在隨機(jī)效應(yīng)模型中，依次將各指標(biāo)中大樣本和結(jié)果差異較大的分析集剔除后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果均無(wú)變化，說(shuō)明本研究中各終點(diǎn)指標(biāo)對(duì)應(yīng)效應(yīng)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)穩(wěn)定，結(jié)果可靠。對(duì)各項(xiàng)研究分別進(jìn)行合并漏斗圖分析，圖中各散點(diǎn)基本對(duì)稱，且散點(diǎn)基本落在可信限內(nèi)，表明無(wú)顯著性發(fā)表偏倚。

3討論

椎間盤(pán)局部生理學(xué)表明：椎間盤(pán)受多重感覺(jué)神經(jīng)支配，對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)非常重要，其外側(cè)部前縱韌帶接受大交通支支配，感受器分布不均勻，前側(cè)相對(duì)稀少，大部分在后側(cè)，且均勻密集分布處為易損傷部位，當(dāng)患者椎間盤(pán)發(fā)生損傷后易發(fā)生炎癥反應(yīng)，使患者表現(xiàn)出明顯的疼痛，再加之椎間盤(pán)受多種神經(jīng)支配形成空間綜合和加速疼痛的沖動(dòng)傳導(dǎo)，進(jìn)一步加劇疼痛感。有關(guān)腰椎間盤(pán)退變或突出后引起疼痛的機(jī)理目前尚未完全闡明，有研究[14]表明，正常腰椎間盤(pán)髓核可引起組織炎癥反應(yīng)，炎癥或直接的髓核物化學(xué)刺激或繼發(fā)于對(duì)髓核的免疫反應(yīng)，被認(rèn)為與肉芽炎癥反應(yīng)有關(guān)。

本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)12篇微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行定量合成，共計(jì)納入1 059例患者，其中試驗(yàn)組573例，對(duì)照組486例。試驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別、病程、發(fā)病節(jié)段及影像學(xué)診斷均衡分布，具有可比性，但由于納入文獻(xiàn)均未提及盲法、較多納入文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)化方法及部分試驗(yàn)項(xiàng)文獻(xiàn)樣本量偏少，同時(shí)缺乏未發(fā)表的資料和作者未發(fā)表的陰性結(jié)果以及其他非傳統(tǒng)來(lái)源證據(jù)，可能會(huì)產(chǎn)生發(fā)表偏倚，可能會(huì)影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的客觀性和可靠性。因此，還有待更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、大樣本、多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)利益沖突。

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Minimally Invasive Surgery versus Traditional Surgery in Treatment of Lumbar Disc Herniation: a Meta-Analysis

XIE Mingzhong

(Spine Surgery, Affiliated TCM Hospital to Southwest Medical University, Sichuan Luzhou646000,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the curative effects of minimally invasive surgery versus traditional surgery on lumbar disc herniation. Methods:A computer retrieval was made in PubMed, Wanfang, CNKI, Weipu database (VIP) and China’s dissertation full text database. April 2015 was set as search deadline. According to the inclusion and exclusion criteria, we independently selected studies and extracted the data and assessed the quality of the literatures. Meta-analysis of the effect index was conducted using RevMan 5.0 software. Results:A total of 12 studies were selected, including 1 059 patients with lumbar disc herniation. Meta-analysis results showed that the difference of excellent and good rate between minimally invasive surgery group and traditional surgery group was statistically significant(P<0.01,OR=1.74，95%CI1.19-2.53);there were significant differences in operation time (P<0.01,OR=-15，95%CI-21.20--8.80),intraoperative blood loss (P<0.01,OR=-53.44，95%CI-65.48--41.40),postoperative hospitalization time (P<0.01,OR=-5.10，95%CI-6.72--3.48)between the two groups. However, the pain score 3 days after operation was not statistically significant (P>0.05).Conclusion:Minimally invasive surgery has the advantages of good curative effect, short operation time, little intraoperative bleeding and short postoperative hospital stay in the treatment of lumbar disc herniation. It can reduce the hospital costs and is worthy of clinical promotion.

[Keywords]minimally invasive surgery; lumbar disc herniation; systematic review；Meta-analysis

[中圖分類號(hào)]R681.5+3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.010

(收稿日期：2015-07-27)

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