鈥激光碎石負壓吸引在輸尿管結石梗阻性膿腎中的應用

張愛建，肖芝松，趙佳祥，鄭寶壽

(大理大學附屬醫院泌尿外科，云南 大理　671000)

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鈥激光碎石負壓吸引在輸尿管結石梗阻性膿腎中的應用

張愛建，肖芝松，趙佳祥，鄭寶壽

(大理大學附屬醫院泌尿外科，云南 大理671000)

目的：探討輸尿管鏡下應用鈥激光碎石聯合負壓吸引裝置在治療輸尿管結石梗阻性膿腎中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2014年6月至2015年6月期間我科應用輸尿管鏡鈥激光碎石聯合負壓吸引裝置治療的9例輸尿管結石梗阻性膿腎患者的臨床資料。患者輸尿管結石平均直徑0.6～1.6 cm，術前尿常規提示感染，給予抗感染治療，術中均有膿性尿液，先通過負壓吸引持續吸出引流腎內膿液，再在負壓吸引的作用下應用鈥激光擊碎結石并留置雙J管充分引流。結果：9例患者均手術解除了梗阻并留置雙J管充分引流，8例患者Ⅰ期碎石成功；1例因患者一般情況較差，留置雙J管提前結束手術，Ⅱ期行輸尿管鏡碎石術。手術時間10～30 min，平均20 min。所有患者術后均無感染性休克等嚴重并發癥發生，術后經抗感染治療均治愈出院。結論：輸尿管鏡術中負壓吸引吸出腎內膿液有利于降低腎內壓力、控制感染。輸尿管鏡下應用鈥激光碎石聯合負壓吸引裝置可Ⅰ期治療輸尿管結石梗阻性膿腎，具有清石率高、安全有效、并發癥少、恢復快等優點。

輸尿管鏡；鈥激光碎石術；負壓吸引；輸尿管結石；膿腎

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.012.html

輸尿管結石導致的梗阻性膿腎，在梗阻解除之前感染一般較難控制，感染加重者甚至可導致尿膿毒血癥并發感染性休克。以前多認為碎石治療易使感染擴散而加重病情[1]，一般Ⅰ期放置雙J管或經皮腎穿刺造瘺引流，Ⅱ期再行碎石治療。我科自2014年6月至2015年6月應用輸尿管鏡鈥激光碎石聯合負壓吸引裝置治療9例輸尿管結石梗阻性膿腎患者，其中8例患者均Ⅰ期碎石成功，術后均無感染性休克等嚴重并發癥發生，取得了較滿意的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者共9例，其中：男3例，女6例；年齡26～65歲，平均51歲；病程7 d至3個月；7例伴有發熱，體溫37.4～39.5 ℃；術前均行彩超及CT檢查明確診斷為輸尿管結石并腎積水，結石直徑約0.6～1.6 cm；右側5例，左側4例，均為單側單發結石；輸尿管下段結石6例，中段結石3例，患腎集合系統分離約2.1～4.3 cm，術前檢查尿常規白細胞～，術前均經驗性使用廣譜抗生素抗感染治療1～3 d，待患者全身情況良好后行手術治療。術中均見有膿性尿液流出。

1.2方法所有患者均在麻醉下行輸尿管鏡鈥激光碎石術聯合應用負壓吸引裝置治療，術中采用低壓灌注生理鹽水，采用德國Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡。制作負壓吸引裝置：操作手柄一端接灌注水泵，另一端將一次性吸引軟管連接手術室中心負壓吸引裝置，通過操作手柄的開關調節負壓吸引大小。直視下在導絲引導下盡可能減少灌注流量進鏡至輸尿管內，先利用導絲通過結石后在導絲引導下使輸尿管鏡靠近結石，盡量小心將結石向上推離嵌頓部位，輸尿管鏡再嘗試通過結石梗阻處，若導絲通過結石困難，可應用鈥激光碎石盡快松動結石后再通過導絲，然后進鏡通過結石梗阻處；若輸尿管鏡無法通過結石嵌頓處，則盡快應用鈥激光擊碎部分結石解除梗阻充分引流膿液。見有膿性尿液流出后應用負壓吸引持續吸出腎內膿液，留取部分膿性尿液做細菌培養，待尿液轉清后，間斷應用低壓灌注配合負壓吸引的作用，應用鈥激光擊碎結石并留置F4.8雙J管及尿管充分引流。

2　結　　果

根據術中膿性尿液明確診斷為結石梗阻性膿腎。術前中段尿及術中膿性尿液細菌培養陽性6例，其中5例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌，3例患者細菌培養陰性。9例患者均手術解除了梗阻并留置雙J管充分引流，其中8例患者Ⅰ期碎石成功；1例患者因一般情況較差，術中出現血壓降低及心率增快，遂給予留置雙J管引流后提前結束手術，Ⅱ期行輸尿管鏡碎石術。手術操作時間10～30 min，平均20 min。術后復查KUB示：雙J管位置正確。所有患者術后均無感染性休克等嚴重并發癥發生，術后經抗感染等對癥治療均治愈出院。4周后返院復查結石均排出，拔出留置的雙J管。

3　討　　論

輸尿管結石長期梗阻造成腎積水，易繼發感染使膿液在腎內集聚導致梗阻性腎積膿，若不及時引流控制感染，感染擴散易出現膿毒血癥、感染性休克，甚至死亡等，嚴重的尿膿毒血癥病死率可達28.3%～41.1%[2]。對于輸尿管結石梗阻性膿腎患者，單純抗感染治療一般很難控制感染，往往需要解除梗阻充分引流。多主張Ⅰ期先行手術引流[3]，通過經皮腎穿刺造瘺、膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流為Ⅱ期手術處理結石創造條件，待感染控制后再行Ⅱ期手術處理結石。但分期手術需使患者遭受二次痛苦且增加患者的相關治療費用。

部分學者在腔鏡下應用負壓吸引Ⅰ期處理結石梗阻性膿腎取得了較好的效果[4-5]。鈥激光碎石具有能量高、沖擊力小、碎石效率高等優點，輸尿管鏡鈥激光碎石術目前已廣泛應用于臨床治療輸尿管結石。輸尿管鏡碎石術后并發感染最主要的原因是術中灌注壓過高，在輸尿管結石腔內碎石過程中，術中灌注導致腎盂內壓超過4.67～5.33 kPa時，會引起腎內反流，增加菌血癥、敗血癥甚至感染性休克的機會[6]。研究表明負壓吸引可減少術后高熱及提升碎石效果[7]。負壓吸引裝置對于結石合并膿腎的患者能在解除梗阻的同時迅速吸出腎內膿液，且負壓能有效降低腔內的壓力而減少灌注壓力對腎盂的沖擊及細菌入血加重感染的機會，從而有效降低發生嚴重感染的風險；負壓吸引還可減少結石移動，有利于提高碎石效率。輸尿管鏡鈥激光碎石聯合負壓吸引結石清除率高，可迅速解除梗阻，能較好地保護腎功能[2]。我科在手術操作過程中，同時應用吸引軟管連接手術室中心負壓吸引裝置形成的負壓吸引，可方便、有效地解決術中輸尿管鏡中的灌注壓的高壓問題。

重癥感染是腔內泌尿外科手術后嚴重并發癥之一[8]，結石梗阻性膿腎術后發生重癥感染的風險明顯增加。在手術操作過程中我們體會：(1)對于輸尿管結石梗阻性膿腎，不必強求完全Ⅰ期擊碎或取凈結石，盡量縮短手術操作時間，必要時分期手術。對于一些一般情況較差或結石較大、手術操作時間較長、碎石困難的患者，可先放置雙J管引流，待Ⅱ期再處理結石。(2)在進鏡過程中，盡可能減少灌注壓力及流量，以減少腎盂內的壓力。(3)對于導絲無法通過的結石患者，以最短的時間碎石，松動結石后，盡可能進鏡通過結石梗阻處。鏡體越過結石梗阻處后，即以負壓吸引裝置吸出膿液，可迅速減輕上尿路壓力及減少感染擴散。對于輸尿管鏡無法通過結石嵌頓處的患者，應盡快應用鈥激光擊碎部分結石，解除梗阻，充分引流膿液。(4)根據術中情況調整灌注壓力與負壓吸引，使腎盂內壓力呈輕度負值，且必須保持負壓平衡，否則負壓過高易導致輸尿管腔塌陷而影響手術操作。

綜上所述，輸尿管鏡下應用鈥激光碎石聯合負壓吸引裝置可Ⅰ期治療輸尿管結石梗阻性膿腎，輸尿管鏡術中負壓吸引吸出腎內膿液有利于降低腎內壓力、控制感染，能迅速解除梗阻，引流通暢，去除病因，保護腎功能，具有安全性高、并發癥少、恢復快、結石清除率高、住院時間短等優點，是一種較好的臨床治療方法。

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Application of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy Combined with Negative Pressure Suction to Ureteral Calculous Obstruction with Pyonephrosis

ZHANG Aijian，XIAO Zhisong，ZHAO Jiaxiang，ZHENG Baoshou

(Department of Urology，Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan 671000，China)

Objective:To explore the safety and efficiency of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction in the management of ureteral calculous obstruction with pyonephrosis. Methods: From June 2014 to June 2015， a retrospective analysis was made in the clinical data of 9 patients with ureteral calculous obstruction and pyonephrosis undergoing ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction. The average diameter of ureteral stones was 0.6-1.6 cm. The urine routine of all patients indicated infection before operation， and they were treated with antibiotics. In operation， a lot of pyoid urine was sucked out by negative pressure system. After that， Ureteroscopic holmium laser lithotripsy assisted by negative pressure suction was performed， and then the double-J stents were indwelt for drainage. Results: The obstruction was successfully relieved and double-J stents were indwelt for full drainage in 9 patients. 8 cases

successful one-stage lithotripsy， while a case underwent two-stage lithotripsy after only one-stage indwelling of double-J stent due to body weak condition. The average time of operation was 20 min (10-30 min). All patients had no septic shock and other serious complications， and they were cured and discharged from hospital after anti-infection therapy. Conclusion: The negative pressure suction system is useful to reduce the intrarenal pressure and control infection. Ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction can achieve one-stage success in the treatment of ureteral calculous obstruction with pyonephrosis. It is safe and effective with the advantages of less complication and fast recovery.

ureteroscopy; holmium laser lithotripsy; negative pressure suction; ureteral calculous; pyonephrosis

2015-08-27)

肖芝松，zhangaijian2010@126.com.

R714.258

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.017