頸動脈粥樣硬化與缺血性冠心病相關性的新認識

劉立志 劉振國 曹桂秋

（新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊830011）

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頸動脈粥樣硬化與缺血性冠心病相關性的新認識

劉立志 劉振國 曹桂秋*

（新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊830011）

冠心病是心血管疾病中致殘和致死的首要原因，對于早期控制危險因素，減少新發病例成為防治的重點。頸動脈作為全身動脈的一個“窗口”，位置表淺，易于檢測，便于早發現、早診治，延緩動脈粥樣硬化的發展甚至逆轉其發展。本文就頸動脈粥樣硬化與缺血性冠心病的相關性新認識進行綜述。

頸動脈硬化；缺血性冠心病；頸動脈超聲

缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)目前已成為最常見的心血管疾病，分為兩大類即：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性穩定性心絞痛（chronic stable angina，CSA）[1]。CSA是影響人類健康及生活質量的危急重癥，動脈粥樣硬化程度更嚴重。而慢性穩定性心絞痛如不早期干預容易進展成ACS,誘發急性心血管事件。隨著頸動脈彩超的普及，通過頸動脈粥樣硬化程度評價冠狀動脈粥樣硬化情況被大多數學者認同。其用于減少新發病例及預防急性心血管事件發生也成為目前研究的重點，頸動脈粥樣硬化是動脈硬化的表現之一，與冠狀動脈粥樣硬化之間存在著相似的病理基礎，因此，頸動脈粥樣硬化程度間接地反映冠心病的嚴重程度[2]。本文就頸動脈粥樣硬化與缺血性冠心病關系的新認識進行綜述。

1 關于動粥樣硬化病理基礎的新認識

目前研究表明動脈粥樣硬化是在多種致病因素作用下導致心血管系統出現一系列進展性病理過程，多累及大、中動脈如主動脈、冠狀動脈、頸動脈等。當前對于動脈粥樣硬化的發病機制尚未完全明確。主要有脂質沉積深入學說、內皮損傷學說，即損傷一應答反應學說、動脈平滑肌細胞（smooth muscle cell，SMC）增殖或突變學說、慢性炎癥學說等。有觀點認為氧化應激也參與了頸動脈粥樣硬化的形成。動脈粥樣硬化通常經過內膜水腫期、脂紋形成期、纖維斑塊期、粥樣斑塊期，逐漸引起動脈狹窄出現缺血性的改變。脂紋是最早可辨認的病理改變，局限在動脈內膜的脂質如低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein LDL－C）或非高密度脂蛋白膽固醇在內皮下侵潤，單核細胞、淋巴細胞粘附于內皮表面隨后遷移至內皮下間隙，吞噬脂質，形成泡沫細胞并釋放出多種活性物質，進一步發展為嚴重的突出于管腔的粥樣斑塊[3－4]。有作者認為動脈粥樣硬化各種學說是相互聯系的，炎癥因素可刺激內皮細胞表達粘連分子，抑制內皮細胞產生一氧化氮(NO)，刺激巨噬細胞吞噬LDL膽固醇，促進血管SMC增殖等[5－6]，而SMC是一種多潛能細胞，可在血小板釋放的SMC增殖因子作用下，遷移至病灶，激活成纖維細胞膜表面的LDL受體，增加脂質在病灶中的聚集，加速AS的發展[7]。同樣，當各種致病因素導致血管內皮損傷時，血管壁屏障功能受損，各種血液成分附著與血管壁，促發血小板黏附、聚集并釋放出各種活性物質，引起單核細胞聚集并不斷攝取氧化的脂質，從而形成單核細胞源性泡沫細胞[8]，進一步加速AS進程。綜上所述，當前關于動脈粥樣硬化各種學說之間存在密切的聯系，因此要求我們臨床工作者在面對動脈粥樣硬化性相關疾病時，要從多方面考慮，給予患者最佳干預措施。

2 頸動脈粥樣硬化與缺血性心臟病相關性的新認識

2.1 頸動脈粥樣硬化的診斷標準

關于CIMT增厚尚無統一診斷標準，歐洲心臟病學會以頸總動脈IMT＞0．9mm定義為增厚，美國及

澳大利亞放射學協會以頸總動脈內膜中層厚（inteima－media thickness，IMT）＞1．0mm、分叉處IMT＞1．2mm定義為增厚。目前普遍認為頸動脈IMT在1．0－1．3mm之間提示內膜變厚，1．4－1．5mm為斑塊產生，中層厚度＞1．4mm可使頸動脈狹窄。頸動脈IMT超過均值75%或者絕對值超過lmm為異常，可作為心血管疾病的危險因素，其中高于均值但低于50%為低危人群[9]。有研究表明[10－11]頸動脈內膜增厚及斑塊的形成多發生在分叉處，次之為頸總動脈主干及頸內起始段，考慮可能與該處流速較低及易形成湍流、剪切應力較高有關，因此以上部位多作為檢測的重點。目前大致將斑塊分為四型即扁平型、軟斑、硬斑、潰瘍斑。軟斑多為不穩定斑塊，易脫落出血、危險性較大，而硬斑相對穩定很少引起臨床的相應癥狀。

2.2 頸動脈與冠狀動脈粥樣硬化相關危險因素的新認識

頸動脈的粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化存在著共同的危險因素。如年齡、性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病及同型半胱氨酸等。Khoury等[12]通過超聲評價冠狀動脈與主動脈、頸動脈粥樣硬化關系中發現:年齡是動脈粥樣硬化發生與發展的獨立危險因子。Rashid SA等[13]研究證明上述危險因素與頸動脈內膜增厚均具有相關性，并且促進了早期動脈粥樣硬化的形成與進展。在流行病學研究中發現相對女性而言，男性更容易發生動脈粥樣硬化，考慮與生活習慣和雌激素對心血管的保護作用有關。隨著“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）患者的逐年增加，動脈粥樣硬化性心血管疾病也呈上升趨勢。相關一些研究早已證實了三高患者更易發生動脈粥樣硬化及急性心血管事件。Sandce[14]研究了血壓與頸動脈粥樣硬化之間的相關性，結果表明高血壓組頸動脈IMT顯著高于血壓正常組。除上述危險因素外，最近一些研究[15]發現，飽和脂肪酸可提高內皮脂酶的水平，促進頸動脈硬化，使斑塊的穩定性變差。國內的一些學者通過研究證實[16]，血尿酸與頸動脈粥樣硬化之間存在著密切的關系。Chen Y[17]等，通過一項對10281名40歲以上社區參與者的橫斷面研究中發現：血清尿酸水平（serum uric acid level）與CIMT呈正相關,血清尿酸水平是心血管疾病的獨立的危險因素。近些年越來越多的學者對血清同型半胱氨酸水平與動脈硬化的關系進行了探討。YE Sheng[18]等對183例冠心病患者進行研究，得出病例組的HCY水平高于對照組，差異有統計學意義（t=3．83，P＜0．01)，說明血清HCY水平的變化對于動脈粥樣硬化性疾病的早期診斷、干預等方面有重要的意義，其可以為冠心病的一級預防提供依據。

2.3 頸動脈粥樣硬化與冠心病的相關性的新認識

目前越來越多的學者對探討頸動脈粥樣硬化與冠心病的相關性做出了研究：Valizadeh[1]等研究表明:CSA組與慢性穩定性心絞痛ACS組相比較，相對于CSA組，ACS組內膜增厚與斑塊形成的發生率高，狹窄程度較重。Evensen K[19]等研究則發現,通過對CIMT的測量可間接評價左心室（LV）功能，對預測冠心病的風險有一定的意義。Tran L T[20]等研究也證明了頸動脈內膜增厚與斑塊形成可作為動脈粥樣硬化和預測冠心病的重要標志。國內的一些研究也提出了類似觀點。吳東垣[21]等，針對急性心肌梗死(AMI)患者和不穩定型心絞痛(UA)患者的研究中提示頸動脈粥樣硬化嚴重程度與冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴重程度具有較強的相關性。還有一些學者[22]認為，從病理生理學角度看，血管發生動脈硬化是一個非常緩慢的過程，頸動脈IMT的進展對預測冠心病也許是個比較好的參數，可更好地反映動脈粥樣硬化的嚴重程度與進展速度。Hodis等[23]對146例患者進行8．8年的隨訪，不僅驗證了上面的猜想，而且發現CIMT的進展對冠心病發生危險的預測作用甚至要超過冠狀動脈粥樣硬化的檢測及血脂檢查。這給予我們一個方向，對于預測未來冠心病危險的最好參數是IMT的進展而不是IMT本身。當然也有相關研究表明頸動脈內膜增厚及斑塊的形成與冠心病的相關性有待進一步探討。Hulthe等[24]對32例冠心病患者頸動脈IMT及斑塊的形成與冠心病的關系進行比對，卻沒有發現二者之間有任何的相關性。朱思平等[25]研究發現，與冠脈造影相比，尚無明確的資料與最佳組合證實脈超聲測量頸動脈IMT及斑塊的形成能準確的評估冠心病，對此差異的原因認為有以下幾方面：第一、我國幅員遼闊，并且是一個多民族國家，各民族之間存在著氣候、地域及飲食和生活習慣的差異，而關于不同民族中二者之間的關系可能存在差異，而這方面的研究相對較少。第二、目前的研究多傾向于從動脈腔內狹窄的程度去探討二者的相關性，而對二者之間斑塊的性質、內膜表面的情況以及內皮的功能研究較少。而斑塊的性質及

內皮的功能狀態卻是引起急性心血管事件的重要的因素。重度頸動脈狹窄常見于軟斑、斑塊內出血或者伴有潰瘍形成。第三、目前國內外研究中偏重于二者之間的研究，而每個患者的心肺功能，及內分泌、健康狀況包括遺傳傾向都是不相同的，這些因素會影響二者相關性的研究。第四、頸動脈粥樣硬化臨床上通常采用頸動脈彩超來進行相關診斷，冠心病的診斷“金標準”為冠脈造影檢查，是通過X線影像學方法間接反應血管狹窄程度，二者成像機理不同，并且目前頸動脈內膜增厚及斑塊形成的診斷標準不一，兩者能否進行相關性的評估有待進一步的研究。

綜上所述，臨床上應該對頸動脈粥樣硬化與缺血性心臟病相關性有新的認識，既要肯定頸動脈粥樣硬化在評價缺血性冠心病方面的諸多作用。也要認識到其在評價冠心病方面的許多不完善之處及潛在的影響因素（如遺傳、血流動力學等），超聲評價頸動脈IMT及斑塊形成是被美國心臟協會推薦為評價CAD危險因素的唯一非侵人性影像方法[27]。頸動脈超聲具有普及性、安全性高，費用低、重復性好等優點，且無創、易操作，患者依從性高，便于動態觀察等優點，亦可作為冠脈造影前的初步檢查，從而提高冠脈造影陽性率，節約醫療資源。也能對冠心病的高危人群進行臨床篩查，并對已有斑塊的患者進行動監測，通過評估斑塊來預測冠心病的發展及預后。為臨床治療提供參考。

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新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目（編號：2012211C124）

*為本文通訊作者