75例高血壓腦出血急性期的臨床觀察與護理體會

楊文正 石德珍

（安岳縣第三人民醫院，四川資陽642350）

綜述及其他

75例高血壓腦出血急性期的臨床觀察與護理體會

楊文正 石德珍

（安岳縣第三人民醫院，四川資陽642350）

高血壓腦出血是急性腦血管病中最嚴重的一種。外科手術治療的目的在于消除血腫，降低顱內壓，解除腦疝的發生和發展，改善循環，促進受壓腦組織及早恢復。早期發現高血壓腦出血后再出血或術后出血及保持呼吸道通暢是降低高血壓腦出血殘死率的重要環節。

高血壓腦出血；急性期；臨床觀察

高血壓腦出血是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內出血的一種自發性腦血管疾病，臨床表現為頭痛、嘔吐、意識障礙、癱瘓、失語、大小便失禁等。其特點病情重、復雜多變，并發癥多，死亡率高。我院從2011年10月至2015年10月共收治了高血壓腦出血病人75例。高血壓腦出血急性期的救治是搶救成功的關鍵。如何提高搶救成功率、減少死亡率和病殘率，在高血壓腦出血急性期的護理顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

75例腦出血患者為ICU住院患者，全部病例經頭顱檢查CT證明。男性43例，女性32例，年齡42～88歲，平均年齡71.9歲。臨床神經功能缺損程度評分為全部重型（31～45分）[1]。格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分：3～4分28例，5～6分47例。患者平均血壓（198±30）/（118±14）mmHg。其中手術治療43例，死亡6例。

1.2 方 法

1.2.1 意識的觀察 意識狀態是判斷病情及預后的重要指標[2]，意識狀態的變化與腦受傷程度密切相關，對意識狀態的評價是顱腦損傷的主要觀察項目之一。應密切觀察病人的意識障礙有無好轉或是進行性加深；意識清醒度減退，可能是顱內壓增高的首發癥，且較瞳孔的變化早。另外觀察過程中，還應注意有無“中間清醒期”。

1.2.2 瞳孔的觀察 瞳孔改變是腦危象早期出現的重要觀察指標[3]，應動態觀察，主要是觀察雙側瞳孔是否等大、正圓，瞳孔直徑大小，對光反射如何，因為瞳孔的變化可以反映顱內病變的部位和嚴重程度。例如絕大多數患者，瞳孔散大出現在血腫的一側，故有定側意義。晚期可出現雙側瞳孔散大，眼球固定。雙側瞳孔大小不等或多變，光反應消失，說明腦干損傷。在觀察中，一旦發現瞳孔變化，要及時通知醫生，做好搶救準備工作。

1.2.3 生命體征的觀察 脈搏、呼吸、血壓的改變，也常能反映出病變的變化。應注意觀察呼吸深淺、快慢，脈搏強弱、節律的改變。血壓波動情況等。如病人傷后血壓進行性升高。若同時伴有進行性昏迷，瞳孔散大，光反射消失，多提高腦疝形成，預后不良。

1.2.4 嘔吐的觀察 腦出血病人嘔吐是顱內壓增高或出血刺激延髓嘔吐中樞所致。重癥腦出血常伴有上消化道出血，嘔吐物為咖啡色，是丘腦下部受損導致的消化道應激性潰瘍所致。

1.2.5 肢體運動 肢體功能障礙程度與病情呈正相關，肢癱進行性加重可能顱內繼續出血或腦水腫加重。同時應注意是否伴有抽搐發生以及抽搐部位、時限、程度，局部還是全身。

2 護理體會

2.1 一般護理

患者入住ICU，室溫調控24～26°C左右為宜。取半臥位，頭部抬高15～30°有條件者放置冰帽，保持頭部偏向一側，防止誤吸。肢體應保暖，保持床單清潔干燥。

2.2 保持正確有效的吸氧

正確有效的吸氧，可為機體提供充足的氧氣，使腦內氧飽和度增加，降低腦細胞無氧酵解，繼而減輕腦水腫，防止惡性循環。依據具體情況，適當調節氧流量，尤其是氣管切開病人，應用氣管套管吸氧，對鼻腔受傷腫脹者面部吸氧，無呼吸道阻塞時可鼻塞吸氧，這樣就可以避免醫源性無效吸氧。

2.3 呼吸道護理

2.3.1 保持呼吸道通暢，防止肺內感染。急重癥高血壓腦出血的病人，常處于不同程度的昏迷癱瘓狀態，咳嗽、吞咽反射減弱或者消失。病人應采取床頭抬高15-30°，頭偏向一側，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸而致吸入性肺炎或窒息。及時清除口腔、呼吸道的分泌物，防止阻塞呼吸道。吸痰時動作要輕柔，對有嚴重顱內高壓者，更應注意勿使咳嗽過劇而增高顱內壓力。

2.3.2 對病情危重、呼吸抑制的病人，可將口咽通氣道插入氣管，進行間斷低流量吸氧，必要時急性氣管切開術，以改善呼吸。氣管切開術后，應嚴密觀察呼吸，及時吸痰，并且注意吸出痰液的顏色、量和性質。如術后2-4小時內吸出血性分泌物，可能是術中殘留血液，但如果吸出的血性分泌物逐漸增加，可能是術中止血不徹底，應及時報告醫生給予處理。氣管切開術后按規程嚴格執行無菌操作，每日更換紗布和換藥，每兩小時拍背吸痰一次。使用人工呼吸機時，放置同步呼吸擋，呼吸頻率20-22次/分。防止氣管套管脫管或痰痂阻塞，定時更換氣管套管。

2.4 脫水療法的護理

脫水療法是減少或消除腦水腫，降低顱內壓，搶救腦疝及呼吸衰竭的有效措施。脫水療法分為兩種，一種是滲透性脫水療法：腦水腫時，快速靜脈滴注各種高滲藥物，因血腦屏障的選擇作用，這些藥物進入腦和腦脊液的速度大多緩慢，在有效時間內，血液與腦、腦脊液中因藥物濃度不同的滲透壓差，使組織和腦脊液中多余的水分箱血液循環內轉移，并有腎臟排出，從而使顱內壓降低。常用的滲透性脫水療法的藥物是20%甘露醇，要求20-30分鐘滴完250ml此液。在此期間護士配合醫生觀察病情變化，注意有無尿潴留情況，根據醫囑留置尿管，并防止尿路感染。另一種是利尿性脫水療法：通過利尿劑的利尿作用以達到降低顱內壓力的目的。常用的利尿性脫水療法的藥物是以速尿，每次20mg靜脈推注，每日2-4次。

2.5 頭部引流管的護理

高血壓腦出血的病人，術后長于硬膜外或硬膜下防置引流管，引出顱內殘留的血液腦脊液，以減輕顱內壓力，并可以了解路顱內壓力及腦出血情況。

2.5.1 術后引流管的最高點高于腦室水平 10-15ml，以維持顱內壓正常腦脊液壓力。

2.5.2 嚴密觀察血壓的變化及引流液的量、顏色、性質和速度，切忌流速過快，以免因驟然減壓使腦室塌陷，引起腦疝癲癇以及低顱壓。引流量過多可致水電失衡，護理中除適當提高引流袋的高度外，還應注意適當補液，并詳細激勵引流液的量。

2.5.3 觀察引流管有無折疊、堵塞、松動和脫出等。常遇有引流管過深以致在顱內盤區折疊成角，此時可將引流管緩慢向外抽出，至有腦脊液流出為止。

2.6 控制血壓

高血壓腦出血急性的血壓均較高，有時收縮壓可高達200mmHg以上，大多超過發作前水平。若收縮壓在200mmHg以下，可以不予以處置；若收縮壓在200mmHg以上則不利于止血，可謹慎應用一般降壓藥，忌用強力降壓藥，特別是冬眠靈類藥物[4]。因為老年患者對這類藥物非常敏感，血壓可能過度下降而發生休克。

2.7 營養支持

腦出血患者吞咽困難，昏迷患者不能進食，除采用靜脈營養外，住院72小時都應安置胃管鼻飼飲食。每次鼻飼時應先抽一下胃內容物，觀察其顏色后再行注入，發現有出血情況及時報告醫生處置。

3 結 論

腦出血急性期的觀察與護理極為重要，是促進早日康復的關鍵[5]。護士周密細致的觀察和精心的護理，可以及時發現病情變化，及時治療，預防并發癥，對促進機體的功能恢復，對提高治療效果和減少病殘具有重要意義。

［1］ 全國第四屆腦出血會議，腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準（1995）[J]，中華神經科雜志，1996.29（6）：381.

［2］ 蔡再同.腦出血患者臨床表現與預后的護理觀察[J].實用護理雜志，1993.9（7）：7-8.

［3］ 史玉泉.實用神經病學[M].第二版，上海科技技術出版社，1994.647.

［4］ 程玉婷.急診護理在高血壓腦出血急性期的應用療效分析[J].國際護理學雜志,2015,(10):1369-1370,1415.

［5］ 張雁霞,郭建華.高血壓腦出血急性期病人的護理與康復[J].護理研究,2015,(21):2679-2680.