鼻內窺鏡下手術治療霉菌性鼻竇炎療效分析

邱志宏 倪素華 王金泉 付麗華 黃楊周 王 枚

（福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院，福建三明365001）

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鼻內窺鏡下手術治療霉菌性鼻竇炎療效分析

邱志宏 倪素華 王金泉 付麗華 黃楊周 王 枚

（福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院，福建三明365001）

目的 評價經鼻內窺鏡手術治療真菌性鼻竇炎的療效。方法 對48例霉菌性鼻竇炎患者的治療進行回顧性分析。所有患者采用以鼻內窺鏡手術為主的治療，輔以術后常規(guī)鼻內窺鏡隨訪換藥，隨訪時間以6-12月。結果 48例均I期獲得治愈。結論 鼻風鏡手術是治療霉菌性鼻竇炎的有效手段，術后隨訪換藥是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。

鼻內窺鏡；手術治療；霉菌性鼻竇炎

近年來，由于抗生素的濫用和環(huán)境污染，霉菌性鼻竇炎在我國南方潮濕地區(qū)并不少見，隨著鼻竇CT的廣泛運用，真菌學病理學診斷技術的提高，霉菌性鼻竇炎在臨床上不斷被發(fā)現(xiàn)，并有上升趨勢。而鼻內窺鏡技術的成熟和普及，為霉菌性鼻竇炎的治療提供了行之有效的方法。2007年1月-2012年1月我科收治霉菌性鼻竇炎48例，均經鼻內鏡下行鼻竇開放手術，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料

48患者，男32例，女16例，年齡36-73歲，平均年齡55歲，病程4至8年；均為單側發(fā)病，主要癥狀：鼻塞28例，流鼻涕25例，涕中帶血伴有腫脹不適15例，單側鼻腔有異味5例，術前均行鼻竇CT檢查，均發(fā)現(xiàn)鼻竇內見灰白色高密度影。28例在軟組織團塊中見密度不均勻的斑片狀鈣化影。病變局限于上頜竇者25例，單純側蝶竇者5例，合并鼻中隔偏曲8例，泡狀中鼻甲7例，上頜竇內側壁骨質破壞吸收3例，鼻息肉2例。

1.2 手術方法

31例均采用單徑路鼻內鏡手術治療，均采用局部麻醉和表面麻醉，根據(jù)術前CT后所見情況不同，在鼻內鏡直視下，矯正偏曲鼻中隔，摘除鼻腔內息肉，切除鉤突，咬除篩泡，泡狀中鼻甲即行中甲部分成形狀，擴大上頜竇自然孔，使之成約1.5×1.5cm2大小骨孔，取出霉菌團塊，3%雙氧水及生理鹽水反復沖洗鼻腔，蝶竇霉菌感染則內鏡開放蝶竇，取出霉菌團塊，生理鹽水，雙氧水沖洗竇腔。

1.3 病理檢查

所有患者術后病檢，39例為曲霉菌，8例為煙曲霉菌。1例毛霉菌感染。

1.4 術后護理

手術后規(guī)律性鼻內鏡換藥，定期鼻腔沖洗，每周一次門診換藥半年。換藥過程中摘除術腔出現(xiàn)的囊泡，解除術腔粘連，重新擴大縮窄的竇腔開口。

2 結 果

2.1 療效評價

全部病例術后6個月按海口標準進行療效評價[1]。治愈：癥狀消失，鼻內鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物。

2.2 全部病例均治愈，無手術并發(fā)癥，術后病理報告為鼻竇霉菌病，術中與病理報告診斷符合度達到83%。

3 討 論

本組病例全部是慢性鼻竇炎患者，因鼻竇炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖變異等病變引起竇口鼻道復合體（OMC）的阻塞致鼻竇通氣引流障礙而發(fā)生炎癥，提示鼻腔鼻竇局部阻塞炎癥可能是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一[2]。

霉菌是一種條件致病菌，可長期存在于鼻腔和鼻竇內而不引起臨床癥狀，當機體抵抗力下降或鼻腔，鼻竇引流障礙，或存在全身代謝障礙及應用抗生素不當時，可繼發(fā)霉菌感染，本組病例多見于上頜竇，可能與上頜竇位置最低，易阻塞、引流不暢有關。

鼻腔，鼻竇真菌病以手術治療為主，以往多行上頜竇根治手術，術后易發(fā)生面部麻木，腫脹不適，創(chuàng)傷大，而目前采用鼻內鏡監(jiān)視系統(tǒng)，可明視下徹底清除竇口鼻竇復合體，保證引流暢通，通氣良好，不易復發(fā)，術后方便換藥，隨時處理可能發(fā)生的粘連，息肉和縮小的竇口，另外，鼻內鏡手術進路安全，術中出血少，患者恢復快，痛苦小，是其他傳統(tǒng)手術無法替代的[3]。為患者開展鼻竇炎手術治療的主要目的是為了能夠恢復患者鼻腔的引流功能與通氣功能，以便于及時將患者鼻竇當中的炎癥組織予以消除，這對于患者鼻腔粘膜腫脹具有有效的改善作用，在實際的開展治療過程中，手術方法、術后處理、隨訪檢查等各個方面的處理質量高低都會影響到最終的整體的臨床治療效果[4]。這就需要在開展手術之前，為患者開展全面的鼻內鏡檢查及CT檢查，以便于對患者的病情有一個全面的了解，在此基礎上，為患者制定出具有針對性的手術方案；在實際的開展手術的過程中，要做好患者鼻中隔偏曲、鼻甲等的處理工作，在鉤突切除的過程中，一定要注意避免出現(xiàn)切除過深的問題，為了防止出現(xiàn)紙板損傷，同樣也應該避免出現(xiàn)切除過于內向的問題。很多醫(yī)護人員在為鼻竇炎患者開展手術治療的過程中，對于術后隨訪檢查沒有予以足夠的重視，實際上，規(guī)范化的術后隨訪檢查，對于提升患者的臨床治愈率具有非常重要的作用，尤其是在完成手術之后的2到3周，患者很容易因為鼻腔粘膜腫脹及血痂塊阻塞等現(xiàn)象，導致鼻竇當中的內分泌物潴留，在加上術后本身就容易出現(xiàn)分泌物增多現(xiàn)象[5]。所以在手術完成之后，一定要注意做好患者術后隨訪檢查工作，嚴格遵循醫(yī)囑為患者開展局部換藥，并要及時對術腔進行清理，以便于保證鼻竇當中的引流通暢性，在完成手術之后的3到4周時間內，是鼻息肉復發(fā)的高發(fā)期，或者是術后殘留，這就需要在患者復診時，對患者的實際情況開展全面、細致的檢查，并在發(fā)現(xiàn)肉芽增生、小囊泡等情況時，為患者采用有效的方式進行處理。需要注意的是，導致患者遠期鼻竇炎復發(fā)的一個非常重要的因素就是，鼻腔粘膜處理不當、術后鼻內窺鏡檢查次數(shù)少，大部分在手術開展一年后出現(xiàn)術腔粘連的一個重要因素就是分泌物在篩竇腔、上頜竇口等部位的附著，及血痂塊、滲出等問題，在這些問題出現(xiàn)之后，若不是及時得到有效的處理，就會因為機化等問題，冬至出現(xiàn)瘢痕粘連[6]。在具體的開展手術過程中，傳統(tǒng)的手術方法能夠取得一定的治療效果，但是由于手術所造成鼻腔局部損傷比較大，或是患者沒有嚴格遵循醫(yī)囑開展復查、隨訪過程中配合度低等問題的影響，導致患者難以取得理想的遠期療效，由于存在解剖結構等條件的限制，在開展檢查的過程中，難以發(fā)現(xiàn)手術中存在的問題，或者是難以對已經出現(xiàn)的問題實施有效的處理，在各種因素的影響之下，導致其總的遠期療效較差。

隨著鼻內窺鏡手術方法的不斷發(fā)展，其在臨床上的應用越來越廣泛，醫(yī)生對于該技術的掌握度也越來越熟練，將鼻內窺鏡手術應用于霉菌性鼻竇炎的治療中，與傳統(tǒng)的手術方式相比存在諸多的優(yōu)點，首先非常重要的一點，傳統(tǒng)的根治術那么其在竇腔當中的病變處理過程中具有非常大的優(yōu)勢，其能夠在直視下對病變部位予以徹底的清除，但是其整個手術中的創(chuàng)傷是非常大的，鼻竇當中的所有粘膜都遭到了不同程度破壞，這會對鼻竇、鼻腔等的生理功能產生嚴重影響，并且對于竇口的病變難以實施有效的處理，由于沒有開放自然竇口，導致鼻窗很容易出現(xiàn)閉鎖、狹窄等現(xiàn)象，容易再次引發(fā)竇腔引流補償?shù)膯栴}，并且病菌及分泌物長期在竇腔當中蓄積，容易導致鼻竇炎復發(fā)[7]。

內窺鏡手術大大減小了手術切口，并且其能夠在將病灶予以徹底清除的同事，為患者建立起良好的引流與通氣，能夠將鼻竇當中正常的粘膜予以充分的保留，手術之后配合相應的治療，有利于鼻腔粘膜功能的恢復。所以說，在鼻腔當中解剖畸形或者是鼻竇炎合并息肉等病變的治療過程中，應用鼻內窺鏡手術能夠取得良好的臨床治療效果，再加上自然竇口的充分開放，有利于恢復鼻竇當中的自凈功能，有利于將霉菌的生存環(huán)境予以消除，但是需要注意的是，該種手術方式對于手術器械及操作人員的技術水平具有較高的要求，若器械或者是操作技術不能達到相關要求，就難以保障將病變予以徹底的清除，那么這就要求在為患者開展手術之前，做好充分的準備工作，依據(jù)手術的實際需求，嚴格按照無菌操作規(guī)程準備好相應的手術器械。此外，由于上頜竇發(fā)育及解剖結構變異，對于手術操作者的技術水平具有較高的要求，即便是如此，也存在一些病灶難以徹底清除的病例，對于此種情況，在實際的開展操作的過程中，可以在術中應用鹽水對術腔進行清洗，或者是為患者開展鼻內窺鏡下尖牙窩聯(lián)合進路開展手術，以便于將患者鼻腔當中的病變進行有效的處理，促進其術后恢復，并有效降低其術后復發(fā)率。

本組患者均采用鼻內鏡下手術，術中充分開放引流病變竇腔，徹底清除病變組織。術后經規(guī)律性換藥和鼻腔內沖洗。全部患者癥狀消失，鼻竇開口開放良好，竇腔粘膜上皮化好，能夠取得良好的臨床治療效果。因此，我們認為單徑路鼻內鏡手術是治療霉性鼻竇最佳選擇，值得在臨床應用中推廣。

［1］ 中華耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會，慢性鼻竇炎，鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術治療評定標準（199）海口，[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1998.33（3）：6.

［2］ 劉銘，劉華超，周兵等鼻內窺鏡技術在霉菌性鼻竇炎的診斷及治療[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，1996.3.26-269.

［3］ 吳健，范靜平，廖建春等，72例非侵襲性真菌性鼻竇炎鼻肉鏡手術[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（14）：658.

［4］ 楊慶軍.慢性鼻竇炎兒童采用鼻內窺鏡下手術治療的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,10(8):77-79.

［5］ 賀松坡.122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎鼻內窺鏡的手術治療觀察[J].當代醫(yī)學,2012,5(1):66-68.

［6］ 張瑞.鼻內窺鏡下青少年鼻中隔偏曲伴慢性鼻竇炎的手術治療分析[J].中外醫(yī)療,2011,21(2):617-618.

［7］ 石帥,莊曉玲,莊漢,等.功能性鼻內鏡手術治療霉菌性鼻竇炎33例療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,28(12):878-879.