規(guī)范化教學中電子病歷書寫培訓分析

石昌荊

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西　南寧530021）

?綜述及其他?

規(guī)范化教學中電子病歷書寫培訓分析

石昌荊

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021）

規(guī)范化教學中，電子病歷書寫培訓極為重要，主要是因為現階段我國的醫(yī)療糾紛發(fā)生率極高，電子病歷在醫(yī)療糾紛的處理中作為證據使用，且電子病歷需避免形式化、模板化。

規(guī)范化教學；電子病歷；書寫培訓

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，更為重視醫(yī)療服務質量與規(guī)范化，因此實施規(guī)范化培訓制度[1]，以提高我國臨床醫(yī)師的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，病歷書寫培訓極為重要，屬于基本培訓內容之一。隨著我國科學技術的不斷發(fā)展，信息化技術在我國得到廣泛的應用，電子病歷得到推廣，是網絡技術與信息技術臨床應用的產物，是醫(yī)院信心化發(fā)展的一種表示，有效提高了醫(yī)務人員的工作效率與工作質量?，F階段，醫(yī)院電子病歷中存在多種問題，促使電子病歷[2]規(guī)范化稱為基礎培訓的一種，因此醫(yī)院需重視電子病歷規(guī)范化書寫的培訓，提高醫(yī)療質量與工作效率，提高臨床教學有效率。

1　提高病歷質量重視度

1.1重視思想教育

在臨床治療過程中，病歷屬于記錄患者診療活動的一種歷史檔案，需要醫(yī)務人員認真對待，提高醫(yī)務人員的重視度，進行規(guī)范化培訓，以提高病歷質量。開展思想教育，提高住院醫(yī)師的對于病歷書寫規(guī)范化的認識，以有效提高病歷質量。

1.2提高病歷質量

現階段，我國的醫(yī)患關系極為緊張，因此需提高患者的病歷質量，以對患者的診療過程進行真實的體現，展示患者診治過程中，醫(yī)師的思維，從中可體現醫(yī)師的認真、負責的態(tài)度。電子病歷在臨床治療中的應用，在一定程度上，放松了臨床醫(yī)師的思想，因此臨床教學老師在培訓過程中，需提高醫(yī)師對于病歷質量的重視度，以保證電子病歷優(yōu)勢發(fā)揮的充分性。

1.3電子病歷規(guī)范化書寫的重要性

現階段，我國的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，電子病歷作為醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)院管理以及醫(yī)療糾紛處理中的重要資料[3]，具備法律性。病歷能夠真實、全面的反映患者的病情，可用于醫(yī)學教學，特別是疑難雜癥、典型病歷。閱讀電子病歷，能夠從中吸取理論知識與實踐相結合的經驗，提高專業(yè)知識水平，拓展臨床醫(yī)師的事業(yè)，激發(fā)臨床醫(yī)師的興趣。帶教老師給予指導能夠提高臨床醫(yī)師處理患者的獨立性，增加臨床醫(yī)師的臨床診治經驗。

2　提高醫(yī)師的法制觀念

2.1保證工作態(tài)度的嚴謹性

在臨床診治過程中，電子病歷的使用，在提高醫(yī)院醫(yī)療質量與工作效率的同時，有利于醫(yī)院數據信息的歸納與分析，為電子信息的錄入提供方便。同時醫(yī)院負責人可通過電子病歷的分析來了解臨床醫(yī)師的治療思維、責任心與工作態(tài)度，一旦電子病歷中存在大范圍的復制、粘貼情況或者是電子病歷模板套用情況[4]，均需引起醫(yī)院負責人的重視，主要是因為這類病歷缺乏準確性與真實性，容易導致臨床醫(yī)師懶惰，因此在電子病歷書寫規(guī)范化培訓過程中，需培養(yǎng)醫(yī)師工作態(tài)度的嚴謹性，提高臨床醫(yī)師的責任心，以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，緩解緊張的醫(yī)患關系。

2.2提高法制觀念在日常工作中，需開展相關法律法規(guī)的培訓，提高臨床醫(yī)師的法律意識，清楚地知道病歷作假是需要負法律責任的，而病歷不再是醫(yī)療的工作記錄，而是在醫(yī)療糾紛處理過程中作為原始證據[5]使用，其重要性越來越明顯。醫(yī)院內部監(jiān)督與管理過程中，不再只是重視病歷的質量，而是將其作為約束廣大患者與社會監(jiān)督的一種具備法律效力的證據使用，以解決醫(yī)療糾紛，因此在電子病歷書寫過程中為滿足法律需求，需嚴格按照規(guī)范化培訓的要求進行書寫，以提高病歷的質量，因此強化臨床醫(yī)師的法制觀念極為重要。

3　培養(yǎng)帶教意識

3.1臨床帶教的現狀

現階段，在臨床帶教中以臨床醫(yī)師為主要指導老師，不僅負責較為繁重的臨床診治工作，而且還需承擔臨床帶教工作。電子病歷實施以來，降低了帶教老師的指導醫(yī)師，尤其是在電子病歷書寫的過程中，未要求臨床醫(yī)師嚴格按照電子病歷書寫規(guī)范化要求進行。在臨床實踐中發(fā)現住院醫(yī)師的工作量，明顯增加，再加上復雜醫(yī)患關系的影響，導致電子病歷質量降低顯著，過于模板化、形式化，且相似度較高，缺乏個性化。

3.2實施有效帶教措施

帶教老師需認真負責的對住院醫(yī)師每天的病歷書寫情況進行查閱，并對患者的病史、查體情況進行詳細詢問，并指導住院醫(yī)師的查房，糾正不足，加深臨床醫(yī)師的隱性，及時督查臨床醫(yī)師的電子病歷，嚴禁復制、粘貼現象的存在，對于電子病歷中存在的標點錯誤、錯別字等進行及時糾正，并對住院醫(yī)師的修改情況進行反饋，在短時間內有效提高臨床帶教的效果。提高基礎知識重視度，注意培養(yǎng)臨床醫(yī)師的理解力、邏輯思維例、觀察力以及分析力等，提高臨床醫(yī)師電子病歷的書寫能力，從而有效提高電子病歷的書寫質量。在臨床帶教過程中，指導老師的一言一行會對住院醫(yī)師產生影響，因此帶教老師需對自己進行嚴格要求，并嚴格按照上級規(guī)定與要求完成電子病歷的填寫，且保證電子病歷的書寫質量，以體現指導老師的帶教水平與臨床診治水平[6]。

3.3崗前培訓

規(guī)范化培訓指的是住院醫(yī)師需接受3-5年的?？苹蛘呤莵唽？婆嘤?，以提高住院醫(yī)師的臨床能力。而住院醫(yī)師在進入醫(yī)院科室后，帶教老師需實施崗前培訓，尤其是電子病歷書寫規(guī)范化的培訓，IE電子信息中心組織帶教老師與臨床醫(yī)師開展專項訓練，例如：病種特點、電子病歷要素、操作規(guī)范、操作流程、電子病歷書寫等，囑咐臨床醫(yī)師在病史采集后，并向上級醫(yī)師詢問查房意見后，方可進行電子病歷的書寫，以提高電子病歷書寫的正確性與準確性，保證個性化，避免過于形式化。在電力病歷書寫過程中，信息監(jiān)管中心可通過現場指導或者是電話方式[7]指導臨床醫(yī)師書寫電子病歷，及時解答臨床醫(yī)師在電子病歷書寫過程中存在的疑問與難題，以防受到操作錯誤或者是操作不熟練等因素的影響，導致記錄不及時。臨床醫(yī)師在崗前培訓后，需進行考核，并在符合要求后，書寫電子病歷，并要求臨床醫(yī)師總結運行病歷與終末病歷，由上級醫(yī)師進行評價，構建完善的電子病歷規(guī)范化書寫培訓的長效機制。

4　電子病歷規(guī)范化書寫的培訓與考核

在規(guī)范化培訓中，臨床醫(yī)師需注意電子病歷書寫的規(guī)范化，并重點針對電子病歷的書寫進行培訓與學習，帶教老師需重點培養(yǎng)臨床醫(yī)師電子病歷書寫的能力。臨床醫(yī)師僅能夠對電子病歷進行書寫與保存，并由帶教老師閱讀與修改，在帶教老師簽字確認后，電子病歷才能生效[8]。

在臨床診治中，電子病歷具備便捷性、準確性與科學性，有效縮短臨床醫(yī)師病歷書寫所需的時間，但是在臨床實踐中，普遍存在復制、粘貼模板的情況，造成病歷不嚴謹現象的存在。電子病歷的應用，導致病歷內容相似度極高，缺乏個性化，造成醫(yī)療差錯的存在，對病歷的真實性與質量產生不良影響，影響電子病歷規(guī)范化書寫的培訓效果。因此需在臨床帶教過程中，帶教老師重視監(jiān)管與指導臨床醫(yī)師電子病歷的書寫，提高臨床醫(yī)師的溝通交流能力，獲取患者的理解于支持。臨床醫(yī)師需親自進行患者病史的采集，并書寫電子病歷，帶教老師則閱讀臨床醫(yī)師書寫的電子病歷，指出電子病歷中存在的問題與不足，及時進行糾正，以有效提高電子病歷的質量。

在臨床教學中，普遍存在電子病歷與紙質病歷并行的制度，因此臨床醫(yī)師在書寫電子病歷的同時，還需手寫病歷，以供監(jiān)管部門進行閱讀，查找不足。在帶教老師的指導下，實習醫(yī)師需采集獨立的病史，并書寫患者病歷，由帶教老師進行簽字確認，交于上級部門進行審核與評估，以用于對臨床醫(yī)師的電子病歷書寫規(guī)范性評估。

綜上所述，隨著電子病歷的推廣使用，醫(yī)院信息化水平顯著提高，且在電子病歷書寫規(guī)范化培訓后，住院醫(yī)師能夠嚴格按照規(guī)定要去書寫電子病歷，臨床帶教老師需提高自身的帶教意識，重視病歷書寫質量，采取有效措施提高臨床醫(yī)師的工作責任心與認真的態(tài)度，嚴格監(jiān)控病歷質量，從而提高臨床帶教質量與電子病歷書寫質量。

［1］ 李衛(wèi)陽,李萍,謝淑萍等.電子護理病歷書寫缺陷及質控對策[J].護理與康復,2009,8(4):330-331.

［2］ 張燕華,白艷玲.1020份護理電子病歷書寫缺陷分析與干預對策[J].中國病案,2012,13(2):22-24.

［3］ 孫耘玉,吳雪,陳寶安等.七年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生電子病歷書寫能力培養(yǎng)方法的應用效果評價 [J].中華醫(yī)學教育雜志, 2015,35(2):256-258.

［4］ 郁慧婷.手術護理電子記錄單質量缺陷及改進對策[J].護理學雜志,2009,24(4):70-72.

［5］ 周慶.電子病歷對實習生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2014,13(12):1214-1218.

［6］ 念華明.電子病案應用中存在的問題與改進措施[J].中國病案, 2012,13(7):18-19,17.

［7］ 田甜,倪群芳.護理電子病歷書寫常見問題及對策[J].中國誤診學雜志,2012,12(5):1214-1215.

［8］ 干雪琴.護理電子病歷常見問題及對策[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27 (8):51-52.